珠海市第二人民医院入院登记表.doc

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1、珠海市第二人民医院入院登记表（以下请医生填写）患者姓名性别：1.男2.女年龄(Y/M/D)就诊科别入院日期年月日入院科别门（急）诊诊断：1.2.3.4.入院指征：1.2.入院时情况：1.危重2.急3.疑难4.一般入院方式：1.步行2.扶入3.车床入拟交押金元注意事项：医师签名：年月日（以下请患者填写，须签名确认）姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄(Y/M/D)国籍民族籍贯省(区.市)市出生地省市县(区)身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现居住地址省市县(区)电话邮编户口地址省市县(区)邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.

2、门诊3.其他医疗机构转入9.其他医疗付费方式1.医保（职工、居民、未成年人、外来劳务人员）2.工伤3.商业保险4.离休5.自费6.其他患者确认签名：年月日（以下请入院登记处工作人员填写）入院时间年月日时入院科别住院号身份证号医保号入院登记处签名年月日注：1.此表交病区，随住院病历入档。2.附：《社保住院登记须知》。社保住院登记须知一、医疗保险住院登记：如果您已参加珠海市社会基本医疗保险（包括：职工基本医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险），在办理住院登记时，请出示您的身份证或社保卡，填写《医保身份证明单》。二、生育保险住院登记：如果您已参加珠海市生育

3、保险，在办理住院登记时，请出示您的身份证（或社保卡）及《广东省计划生育服务证》。非珠海市本地户口的，除提供户籍所在省《计划生育服务证》外，还需要出示《珠海市计划生育证明》进行生育保险住院登记。三、工伤保险住院登记：外伤入院患者，如果您已参加珠海市工伤保险，在办理工伤住院登记时，填写《珠海市社会保险外伤病人入院登记表》，并向主管医生详细描述受伤经历，准确报告受伤时间、地点及伤害部位，由入院登记处向社保局上传住院病历，申报审批工伤住院登记。同时，用人单位还必须为工伤患者向劳动保障部门申报工伤认定（申报电话：0756-12333）。工伤认定成功后，才能按工伤保险待遇报销。押金单粘贴处申明：所提

4、供信息必须是住院患者本人，若审查发现冒名顶替者，将报告社保局，按《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》，停止享受住院报销待遇。咨询、投诉电话：0756-12333。