分级诊疗转诊证明.doc

《分级诊疗转诊证明.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附件2界首市参保对象转诊证明　　　　　　　　　　　　　　 　　 编号：兹有　　　　市　　乡镇（社区）　　　　　村（居委会），姓名　　　　　，性别（男、女），年龄　 岁，初步诊断：　　　　。医保证号：　　　 　　　　　　 （1.职工医保2.新农合 3.居民医保），身份证号：　　　　　　　　　　　。由于　　　　　（填写转诊原因），建议转往　　　　　　　　级定点医疗机构治疗，请予以接洽为盼。 主治医生签字 卫生院（社区卫生服务中心）负责人签字年　 月　 日备注：（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级定点医疗机构2.急、危、重症直接

2、转入上级定点医疗机构 3.本院可以就治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构）-2-附件3界首市参保对象分级诊疗转诊证明　　　编号： 兹有　　　　市　　　　乡镇（社区）　　　村（居委会），姓名　　　　 ，性别（男、女），年龄　 岁，初步诊断：　　　　。医保证号：　　　　（1.职工医保2.新农合3.居民医保），身份证号：　　　　　　　　　　　 。由于　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （填写转诊原因），建议转往　　　　　　　　定点医疗机构治疗，请予以接洽为盼。主治医生签字：　　　　　　定点医疗机构医保办公室签字（盖章）：　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　科室负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　 　年　 月　 日备注：（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级定点医疗机构 2.急、危、重症直接转入上级定点医疗机构 3.本院可以就治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构 4.患者病情稳定或好转）界首市参保对象医保分级诊疗转诊证明存根　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：        姓名 性别 年龄 住址及电话 初步诊断 身份证号 医保类型 医保证号 主治医师 转诊原因 转诊时间　　年　月　日-2-