硝酸酯在心血管疾病中的规范化应用.ppt

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1、硝酸酯在心血管疾病中的规范化应用硝酸酯的药理学特性作用机制:降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免‘冠状动脉窃血”现象的发生。降低肺血管床压力和肺细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压。硝酸酯的药代动力学特点:硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的

2、代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2-3min起效，5min达最大效应，作用持续20-30min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%~25%，平片15~40min起效，作用持续2~6h；缓释片约60min起效，作用可持续12h。舌下含服生物利用度约60%，3~5min起效，15min达最大效

3、应，作用持续1~2h。硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h，活性弱，主要的药理学作用源于肝脏活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4~5h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20min、1h和4h。5-单硝酸异山梨酯：是较新一代的硝酸酯药物，临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型，在胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近l00％。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片30～60min起效，作用持续3～6h，缓释片60～90min起效，作用可持续约12h，半衰期为4—5h。

4、在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。硝酸酯在心血管疾病中的应用建议冠心病急性冠状动脉综合征：对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0．3～0．6mg，每5min重复l次，总量不超过1．5mg。在最初24～48h内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，非吸附性输液器起始剂量5～10μg／min(普通聚氯乙烯输液器25μg／min)，每3～5min以5—10μg／min递增剂量，剂量上限一般不超过200μg／min。硝酸酯还可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，亦可使约半数的X综合征心绞痛患者的胸痛症状缓解。慢性稳定性

5、心绞痛：慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中，抗心绞痛治疗常采用联合用药。无症状性心肌缺血：在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。在PCI手术中的应用：在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄

6、的性质。冠状动脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200μg／次。若冠状动脉痉挛持续存在，可以5～200μg／min的剂量静脉滴注硝酸甘油。心力衰竭急性心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。常以l0～20μg／min作为起始剂量，最高可增至200μg／min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg／h，最高剂量10mg／h。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。慢性心力衰竭：在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有

7、明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。高血压危象和围手术期高血压静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5μg／min起始，用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为l00μg／min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于