完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧.pdf

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1、万方数据136遁丝耻擅盘查(皇王篮)!Q!!生!旦箜!鲞箜!塑』旦螬Q!!!!(垦!!!!塑巫!y!望i!!)：坠P!!坐!里!Q!!，y!!!，堕!：!·专家论坛·完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧牟一平徐晓武腹腔镜手术视野清、切口小，患者术后切口疼痛轻。切口感染、裂开等相关并发症发生率低，术后恢复快．术后住院日缩短。目前，腹腔镜手术不仅用于治疗胆囊切除、脾脏切除等器官的良性病变，已开始用于肝脏和胰腺等富血供实质性器官，甚至胃肠道恶性肿瘤的根治性切除。超声刀等器械解决了腹腔镜下切割止血和解剖分离等外科手术基本操作问题．可在胃周血管根部

2、离断血管并清扫相应的淋巴结群，完成胃癌根治性切除。目前绝大多数术者仅在腹腔镜直视下完成淋巴结清扫，然后通过上腹部辅助小切口完成胃切除和消化道重建。确切地说，这种术式应称为腹腔镜辅助胃癌根治术(1apamscopy—assistedgastrectomy，LAG)。笔者体会到，辅助小切口下胃切除和重建消化道的操作没有腹腔镜下手术清楚，尤其是肥胖患者或病灶位置较高、需行全胃切除者，食道一空肠吻合十分不便。为此，笔者在腹腔镜胃癌根治性切除基础上尝试进行腹腔镜下消化道重建，自2007年3月起逐步转为实施完全腹腔镜胃癌根治术(totallylapamsc

3、opicgastrectomy，TLG)。在腹腔镜下完成所有的手术操作，手术全程视野清，出血少，肿瘤几乎不受挤压；标本装袋后经扩大脐部套管口至绕脐半周取出，美观效果理想。因此，本文讨论完全腹腔镜下远端胃大部分切除和全胃切除术时消化道重建的方法和技巧。一、腹腔镜下消化道重建的方法1．腹腔镜下远端胃大部切除术后消化道重建的方式与选择远端胃大部切除后腹腔镜下胃肠吻合的方式与开腹手术相同，主要有Billroth—I、Billmth一Ⅱ及Roux—en—Y吻合三种方式。具体的术式选择主要根据患者病情、经济条件及术者个人手术操作技术基础而定。日本与韩国文献

4、报道用Billroth—I或Roux—en—Y吻合‘“，但Billroth—I式吻合对胃切除范围有一定限制．切除范围过大可引起胃十二指肠吻合口张力过高，增加吻合口瘘的风险。胃肠Roux—en。Y吻合，需多用2～3把内镜下切割闭合器，费用明显增加，操作较复杂费时。日韩两国患者以早期胃癌为主，对切除范围要求较低，因此适宜采用Billmth—I式吻合。我国胃癌患者多为进展期胃癌，保证足够的淋巴清扫范围和切缘仍是首要目标：此外，患者的经济承受能力也必须考虑。因此，笔者主张胃切除后选择Billroth一Ⅱ吻合方式为主，但对经济条件好、病期早、对远期生活质

5、量要求高．尤其是治疗Ⅱ作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科；浙江大学微创外科研究所型糖尿病等良性疾病，可选择胃空肠Roux．en—Y吻合目前临床上仍缺乏针对上述三种术式的前瞻性随机对照研究结果。Lee等[：]报道了34例腹腔镜Billmth一Ⅱ吻合者。术后5例出现并发症，并发症发生率为17．6％；Kinoshita[，]报道腹腔镜Billmth—I吻合的术后并发症发生率为14．2％；两组病例间并发症发生率无明显差异。腹腔镜Billmth一Ⅱ吻合的方法是在根部离断胃周血管．完成胃周淋巴结清扫后，用内镜切割闭合器分别离断十

6、二指肠和胃。在胃后壁距残胃切线2cm切开一小口，在屈氏韧带下20cm空肠对系膜缘也打开一小口。插入腔镜切割闭合器的粗杆并上提空肠与胃后壁靠近，再将腔镜切割闭合器的另一杆插入胃后壁切口，使两者靠拢对齐，然后击发切割闭合。检查确定整条切割线无渗血，再缝合或再次用切割闭合器关闭两者的共同开口，形成一个大约6cm的吻合口。2．腹腔镜下全胃切除后消化道重建的方式与选择腹腔镜下全胃切除术后消化道重建可用端端吻合器进行食道．空肠端侧吻合，或用直线切割闭合器行食道．空肠侧侧吻合。腹腔镜下用圆形吻合器行食道空肠端侧吻合时，与传统开放手术或腹腔镜辅助胃癌根治术时的

7、食道一空肠吻合方法相同．只是腹腔镜下将吻合器钉砧座放人食道残端较为困难。对此，许多学者进行了积极地探索[4，“。笔者的经验是先不要切断食道，用一束带扎紧贲门后向下牵拉。良好显露食道后先做一荷包缝合．然后再用超声刀切开食道前壁半圈，置入钉砧座后收紧荷包线。最后用超声刀切断食管。若荷包缝合不紧，也可再加用圈套器套扎加固。由于端端吻合器仍较粗大，没有相配套的套管，腹腔镜手术时置人腹腔不容易，而且气腹易受影响，且置人后视野欠清，并不是理想的方法。为了克服吻合器置入难题．covidien公司设计了一种特殊的预倾倒经口输送钉砧座的端端吻合器，即0rvilT

8、M．行食道空肠端侧吻合。sakuramoto[6]报道27例，1例由于食道狭窄放置失败，其余26例均采用0rvilTM行食道空肠端侧吻合，术中未出现下