JX25.今后我们应怎样诊断心肌梗死.ppt

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1、今后我们应怎样诊断心肌梗死——介绍”心肌梗死全球统一定义”朱明恕主任医师一、前言1959年WHO提出心肌梗死(MI)的定义。1979年WHO与国际心脏病联合会（ISFC）2000年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）……2007年欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）……2008年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会召开专家研讨会，大家一致同意我国采用该统一定义。“MI全球统一定义”更一步提高了MI诊断的敏感性和特

2、异性。二、对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价症状心电图生物标志物三、“心肌梗死全球统一定义”的特点⒈在急性心肌梗死诊断中更推荐使用肌钙蛋白（cTn）检出MI，CK-MB仅在不能检测cTn时作为替代指标，不推荐CK用于MI的诊断。⒉从现代临床实践出发，将MI分为5型。⒊影像技术在MI诊断及分型占有一席之地。四、“统一定义”关于心肌梗死的诊断若临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据，则可应用MI这个词描述。心脏生物标记物（首选cTn，不能检测cTn可以CK-MB替代）升高和/或降低，其中至少一次测

3、量值超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据）即可诊断MI。其他类型的MI诊断：⒈心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，伴有新发的ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）/新发冠脉血栓（冠造和/或尸检），同时死亡发生时未得及采血化验，或死亡时心脏生化标志还未在血中出现。⒉基线cTn正常的经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，生物标志物升高超过正常上限的3倍定为与PCI相关的MI。⒊基线cTn正常的冠脉搭桥（CABG）患者，生物标志

4、物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或冠造证实新的移植血管或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。有急性MI的病理学发现五、心肌梗死临床分为五型1型：自发性MI，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血2型：MI继发于心肌的供氧下降和耗氧增加3型：心脏性猝死4a型：心肌梗死与PCI相关4b型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关5型：心肌梗死与CABG相关六、“统一定义”的其他要点⒈统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。⒉MI分类中将与PCI、CAB

5、G相关的MI单列，更重视再血管化相关的MI。⒊从症状发生到心肌梗死发生的时间为15分钟，……⒋测定生物标志物，需多次测定。⒌尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生物标志物升高要仔细寻找MI以外的原因（鉴别诊断）。“统一定义”列出：无明显缺血性心脏病时cTn升高可见于：A心脏挫伤或其他创伤，包括手术、起博、消融等B急性或慢性心衰C主动脉夹层D主动脉瓣膜病E肥厚型心肌病F快速或缓慢性心律失常或心脏传导阻滞G心尖膨隆综合症H横纹肌溶解伴心脏损

6、伤I肺栓塞，严重肺动脉高压J肾功能衰竭K急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血L浸润性疾病M炎症性疾病如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及N药物中毒或毒素O重危患者，尤其有呼衰或败血症P烧伤，尤其大于30%体表面积时Q极度劳顿⒍对生物标志物的使用强调适当的质量控制，七、再发心肌梗死诊断：对初次MI之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，“统一定义”推荐立即测定cTn，3~6小时后再测第2次，如第2次值升高20%并超过参考值上限，即可诊断再梗死。八、心电图检出心肌梗死ECG诊断AMI的标准主要有2条

7、⒈相邻的两个导联新出现ST段抬高，V1～V2导联，男性≥0.2mV或女性≥0.15mV，和/或其他导联抬高≥0.1mV。⒉相邻的两个导联新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV、和/或在以R波为主或R/S>1两个相邻导联T波倒置≥0.1mV。ECG诊断陈旧性心肌梗死的标准主要有以下3条：⒈V2～V3导联的Q波宽度≥0.02s或V2和V3导联呈QS型。⒉I、II、aVL、aVF或V4~6导联中相邻的两个导联Q波宽度≥0.03s且深度≥0.1mV。⒊V1～V2导联上R波宽度≥0.04s，和R/S>1伴

8、同向直立T波而没有传导障碍。“统一定义”将一些非心肌梗死但又酷似MI的ECG的原因罗列如下：假阳性：良性早期复极LBBB预激心肌炎、心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（高钾血症）没有认识到J点正常上限胆囊炎导联位置改变假阴性：之前的MI的Q波和/或持续ST段抬高起博心律LBBB九、陈旧性心肌梗死的诊断标准符合下列之一者可诊断OMI⒈发生新的病理性Q波，症状有或无。⒉影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因。3.有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发