病案首页书写规范及质量规范.ppt

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1、病案首页书写规范与质量规范------玉田协和医院王平生医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页定义国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》关于首页的定义：第二条 ：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页质量规范的法律依据国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》解释：第一条 为提

2、高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容：第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断

3、和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容：第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页填报人员要做到什么：第二十三条 临床医师、编码员及

4、各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页填报人员要做到什么：第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时

5、上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求：河北省病历书写规范（2013年版）主要体现在第二十七条（P19---27）其内容分为基本要求、部分项目填写说明两部分，并部分举例说明。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求：一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等

6、情形。如：无联系人电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求：（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD

7、-9-CM-3编码执行。注：以后医疗单病种付费（简称GRDS）诊断以病病ICD-10编码为标准；手术及操作以ICD-9-CM-3编码为标准。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求：二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇

8、居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求：（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的