卫生院住院病案首页.pdf

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1、卫生院住院病案首页医疗付费方式：健康卡号：第次住院病案号：姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍(年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别1.中医(1.1中医1.2民族医)2.中西医3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断

2、（西医诊断）疾病编码实施临床路径：1.中医2..西医3否使用医疗机构中药制剂：1.是2.否使用中医诊疗设备：1.是2.否使用中医诊疗技术：1.是2.否辨证施护：1.是2.否入院入院出院中医诊断疾病编码出院中医诊断疾病编码病情病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质

3、控护士质控日期年月日