二级医院医疗质量督查方案.doc

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1、.**市****年二级综合医院质量督查方案一、督查方式听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线每院一天。**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。三、分工诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；护理质量、输血质量（1人）；门急诊管理、院感管理（1人）。Word文档.序号项目内容要求操作方法得分1诚信医院创建工作（10分,①②③每项2分,④4分）①召开创建动

2、员会议，成立专门领导组织②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度④病人满意度＞90%①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行9依法执业与医疗安全（10分,每项2分）①在岗医护人员两证持证率100%②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准④制定落实医疗事故预防、处理预案⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施①

3、随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格②③抽查医务科及相关科室资料及现场④抽查1个科室预案制定情况⑤抽查医务科及相关科室资料10单病种评价（10分）抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标抽取本年度3个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。Word文档.Word文档.序号项目内容要求操作方法得分2诊疗规范与合理用药（10分,每项2分）①落实疾病诊疗常规②大型检查、特殊治疗规范合格率>90%③制定抗生素、生

4、物制品使用规范④病历用药合格率>90%⑤处方用药合格率>95%①随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分②查10例ＣＴ检查规范执行情况，一例非适应症扣0.2分③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣0.5分④⑤查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣0.1分3质量管理核心制度（12分,每项2分）首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查

5、七对制度，围术期病人管理制度，执行率100%抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况5病历质量（12分）①执行卫生部《病历书写基本规范》②住院病历甲级率>80%③无丙级病历抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣0.5分；未执行卫生部新规范扣2分。Word文档.序号项目内容要求操作方法得分6护理质量

6、（10分,①②项4分,③项2分）①分级护理合格率＞85%②整体护理开展率＞30%③急救药品、器械、设备齐全适用率100%①查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣0.5分②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣0.5分③抽查2个病区急救室8输血质量（8分,每项2分）①临床输血指征掌握严格，履行审批手续②输血谈话签字率100%③成份血使用率＞50%④血型鉴定及交叉配血无差错①②抽10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣0.

7、2分③查资料每低10个百分点扣1分④查交叉配血记录无记录扣0.5分,一例差错扣2分Word文档.Word文档.Word文档.序号项目内容要求操作方法得分7院感管理（10分,每项2分）①医院感染发生率＜8%无菌手术切口感染率＜0.5%②住院病人监测率100%③消毒灭菌合格率100%④内窥镜消毒验收合格率100%⑤一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范①查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣0.2分②抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣0.2分；

8、③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣0.5分⑤查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣0.2分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分4门急诊管理（8分,每项2分）①门急诊标志明显、流程合理②发热呼吸道疾病门诊管理规范③有SARS专用转运车辆并符合要求④急救应急能力符合要求①现场查看普通门诊