慢性肾脏疾病实践指南详解.ppt

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1、慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读(2013)K/DOQI:肾脏病预后质量倡议(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)KDIGO:国际肾脏病组织肾脏病:改善全球预后(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes)CKD定义为肾脏结构或功能异常超过3个月将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志肾损伤持续时间不足3个月，则需要进一步随访诊断标准肾损伤标志：(1)白蛋白尿(AEＲ≥30mg/24h;ACＲ≥3mg/mmol);(2)尿沉渣异常;(3)肾小管相关病变;(4)组

2、织学异常;(5)影像学所见结构异常;(6)肾移植病史GFＲ下降GFＲ≤60mL/(min·1.73m2)(GFＲ分期:G3a～G5期)注:1)以上任意一项指标持续超过3个月;2)至少满足1项。GFＲ:肾小球滤过率;AEＲ:尿白蛋白排泄率;ACＲ:尿白蛋白肌酐比值成人eGFＲcreat为45～59mL/(min·1.73m2)，但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C(eGFＲcys)及肌酐－胱抑素C(eGFＲcreat-cys)公式估算GFＲ。若eGFＲ-cys和eGFＲcreat-cys均＜60mL/(min·1.73

3、m2)，则CKD诊断确立CKD的GFＲ分期GFＲ［mL/(min·1.73m2)］G1≥90正常或增高G260～89轻度下降1)G3a45～59轻到中度下降G3b30～44中到重度下降G415～29重度下降G5＜15肾功能衰竭注:在缺少肾损伤证据时，G1和G2期均不能诊断为CKD。CKD进展的评估(1)GFＲ分期恶化:GFＲ分期改变，且eGFＲ较基线值下降≥25%。(2)CKD快速进展:eGFＲ下降速率持续大于每年5mL/(min·1.73m2)。建议CKD患者每年至少检测一次GFＲ和尿白蛋白CKD进展的防治生活方式:GFＲ＜30m

4、L/(min·1.73m2)的糖尿病或非糖尿病CKD成人,予0.8g/(kg·d)的低蛋白饮食;CKD成人钠摄入量宜＜90mmol/d;高血压［收缩压(SBP)和(或)舒张压(DBP)＞95th］(注:95th即儿童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第95百分位数)和高血压前期［90th＜SBP和(或)DBP＜95th］的CKD患儿也应限制钠盐摄入量。提倡CKD患者参加心血管能够耐受的体育锻炼(每周至少5次，每次30min)、维持健康的体重(BMI20～25，具体根据各国人口学特征确定)和戒烟;鼓励CKD患者参加有关病情严重程度及盐、

5、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食建议和相关资讯。CKD进展的防治血压、血糖控制糖化血红蛋白(HbA1c)目标值为7.0%;有低血糖风险者，不推荐HbA1c低于7.0%(1B);预期寿命较短、存在合并症或低血糖风HbA1c的目标值可放宽至7.0%以上AEＲ＜30mg/24h时，维持SBP≤140mmHg，DBP≤90mmHg(1B);AEＲ＞30mg/24h时SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg儿童患者血压持续超过90th时即开始降压治疗，在不至低血压的情况下，建议维持血压在50th或以下。KDIGO指南尚未提出

6、明确的血压下限值ACEI或AＲB推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或AＲB。尿白蛋白重度升高时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或AＲB应用ACEI、AＲB等(ＲAAS)阻断剂时需注意:(1)避免用于功能性肾动脉狭窄者;(2)GFＲ＜45mL/(min·1.73m2)者宜从小剂量开始;(3)初始运用或加量时，应在1周内监测GFＲ和血清钾;(4)偶发其他疾病、拟静脉造影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用药;(5)GFＲ＜30mL/(min·1.73m2)2)时可能仍具有肾脏保护作用，不一定中止用药。谨慎用药(1)G3a～G5

7、期患者因某些暂时性疾病状态导致发生AKI风险增高时，应暂停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如ＲAAS阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂剂、地高辛等;(2)CKD患者应在医生或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品;(3)不推荐CKD患者接受中药治疗;(4)G1～G3a期患者可以继续服用二甲双胍，G3b期则要慎用，G4～G5期禁用;(5)接受肾毒性药物治疗者，应经常监测GFＲ、电解质、药物浓度等。值得一提的是:指南明确提出不推荐CKD患者接受中药治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒性成分。就国内临床实际而言，尚有一定比例的

8、CKD患者采取中药为主的方案治疗，并显示出一定效果;且已有Meta分析显示中药黄芪的肾脏保护作用，故中药在CKD患者中的应用似有待进一步探讨。造影剂G3a～G5期患者行择期静脉内含碘造影剂，造影时应坚持以下原则:(1)