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1、超声引导下的神经阻滞四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室刘慧一、神经阻滞的定位方法解剖定位异感定位神经刺激器定位超声和放射学定位（一）解剖定位神经解剖变异，神经分布不规则，神经不是集中某个单一的点，解剖标记不明确或不易辨认，因此，临床操作难度较大（二）异感定位是否需要寻找异感尚有争议找到“异感”，麻醉效果并非一定完善神经分布与病人状态，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经盲法的缺点局麻药毒性反应神经、血管的损伤和气胸过长的神经定位时间和病人不适阻滞失败或者不完全神经刺激器用于神经阻滞的优点阻滞成功的指标客观、明确适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年及不合作用镇静药)适度镇静可减少
2、病人的不适感最大程度减少神经损伤成功率较高病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证定位无客观指标成功率相对低病人感觉舒适血管内意外注药少麻醉镇痛效果满意定位指标明确成功率高，并发症少传统异感定位法神经刺激器定位神经刺激器与传统异感定位的对比超声定位借助超声技术实施神经阻滞已于1978年开始在临床应用。利用超声显像可直观地分辨出局部组织结构,并在其实时引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁,可观察局麻药的分布,使局麻药充分地浸润神经,大大提高了神经阻滞的成功率,减少了并发症。直观.实时.麻药的分布.无放射损伤一神经超声成像的基本原理1使用高频率超声(>10MHz),因高频线阵超声探头
3、可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。2当分辨率提高时,穿透性降低,要获得良好的超声图像,还需神经的解剖位置比较表浅。波长和频率的关系：成反比。频率为超声最常用参数。声阻抗：决定回声的强弱。频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!超声成像主要与三方面因素有关:①组织器官的解剖形态与内部结构;②组织器官的回声特性;③周围脏器的毗邻关系。超声引导外周神经阻滞优缺点优点缺点便携、经济、无辐射设备价格昂贵明确定位避免不良感受需要全面的解剖学知识减少局麻药用量高度操作者依赖起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注1、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断
4、面5、肱骨中部横断面超声探头的位置PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:429.探头的准备：无菌、保证探头与皮肤间无气体存在仪器：Terason便携超声仪不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影二超声引导神经阻滞的影像学研究三超声引导神经阻滞的临床研究1978年,LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术,阻滞成功率达98%,无并发症从
5、此,超声被用来引导辅助各类神经阻滞操作,臂丛阻滞、股神经阻滞,坐骨神经阻滞等四超声引导下神经阻滞1适应证理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经(直径>2mm)均可在超声引导下进行阻滞,尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异感定位的神经。适用于某些特定人群,如小儿、肥胖、解剖变异或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人,不配合或者是处于麻醉状态的病人。2禁忌证穿刺部位感染、血肿,对局麻药过敏以及拒绝神经阻滞的病人应列为禁忌3超声探头的选择对于位置表浅的神经丛,如斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经,探头(换能器)的分辨率需要在8MHz以上。对于这类神经阻滞,使用直形探头容易获得较好的成像效
6、果。若需要进行深部神经阻滞,如锁骨下神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞,则宜选用弧形探头,频率在4～7MHz。这种低频探头具有更好的穿透性,能更精确的进行神经定位。许多超声仪具有血流色彩指示功能,其软件系统可帮助操作者将动静脉区分开来4超声引导技术实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:一是体表标记技术,一是实时引导技术。超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。操作者手持探头,寻找到靶神经,然后便可进针并使其进入超声声束的轴线。当针邻近神经时,便可注入局麻药。操作者可清晰地观察到局麻药注射过程,从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围。若局麻药流人其它部位,可重新轻微调整阻滞针的位置,使局麻药
7、包裹神经,从而达到最佳的阻滞效果。当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时,可围绕神经进行多位点阻滞以达到效果。使用此技术可减少30%～40%局麻药的用量五超声引导下的各种神经阻滞1颈深丛阻滞Sandeman等对超声引导下的颈深丛阻滞作了研究，结果表明成功率增加，严重的并发症减少。向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻滞麻醉组(A组)和普通颈丛阻滞麻醉组(B组),A组在B超监测下、B组以盲穿法
