蛛网膜下腔出血护理查房.ppt

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1、重型内开放性颅脑损伤护理查房神经外科病区汪鹏2014.7.31病历介绍石建伍，男，61岁。2014年7月日入院。主诉：颅脑外伤术后2天。现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐1小时”于7月日入院。查体：T：36.7℃、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg.专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。病历介绍辅助检查：7月日头颅CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。胸部CT示右侧创伤性湿肺，右侧锁骨、肋骨骨折。上腹部CT未见异

2、常。病历介绍初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度）二、脑梗死三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、右侧锁骨骨折诊疗计划：1、危重患者护理常规2、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。3、氧疗、心电监护、留置导尿管。4、完善各项辅助检查。诊疗经过入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7月30日因脑水肿明显18:00急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，当日时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔mg/h泵入治疗。7月31日给予留置鼻饲管。今日查体现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反

3、射灵敏。T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg.管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、吸氧管颅脑外伤的概念颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。直接损伤分类加速性损伤减速性损伤挤压性损伤当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部．如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。加速性损伤（冲击伤）脑对冲伤机理减速性损伤（对冲伤）挤压性损伤产伤机理A：额与枕受压B：顶与颅底受压旋转运动引起的脑损伤旋转性损伤护理诊断

4、1意识障碍2低效型呼吸型态3血压过高4体温升高5有感染的危险6有误吸的危险7营养失调8皮肤完整性受损的危险9潜在并发症：脑疝意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发生意外伤害。1）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关疾病的病情情况。同时报告医生和记录。2）保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。3）保持呼吸道通畅。4）预防继发性损伤：a以床栏、约束带保护病人，防止坠床。b病人眼睑闭合不全者，以眼药水滴眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。5）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；教给

5、家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。现已落实安全防护措施。低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时消毒。温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及早行气管切开。4）及时监测生命体征的变化，注意PO2的变化。4）有效氧气吸入，并观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。5）遵嘱予抗炎祛痰治疗。现患者呼吸道通畅，无窒息发生。血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等有关。预期目标：维持血压稳定1）严密

6、观察血压变化，使用心电监护仪检测。2）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状、体征。3）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。4）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。5）积极查找血压过高原因采取措施予以控制。现患者血压维持在mmhg。体温升高：中枢性高热、感染有关预期目标：病人体温控制在38.5度以下。1）保持室温在18-22度，每日通风、消毒，减少陪护。2）每日四小时测T、P、R并记录。3）体温高于38度时给予降温，30分钟后复测。4）降温方法可采用：a减少衣被；b温水擦浴；c头枕冰袋、全身大动脉处置冰袋（冰袋应以双层棉布或双层布套包裹）；d控温毯

7、；e4度冰盐水灌肠；f必要时遵医嘱药物降温5）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。现患者T：度。有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下降、侵袭性操作等有关。预期目标：降低感染的机会。1）保持病室每日通风、消毒。2）限制探视人数。3）严格执行无菌操作技术，加强手卫生。4）每日两次口腔、会阴护理；定时翻身叩背吸痰。5）做好各种引流管的护理。6）遵医嘱给予抗炎治疗。7）定期做实验室检查。现患者有低热。有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射降低、鼻饲饮食等有关。预期目标：住院期间不发生误吸。1）床头备吸引