腰腿痛的鉴别诊断.ppt

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1、热爱自然就是热爱生命腰腿痛的鉴别诊断杭州市红十字会医院骨科毕大卫费骏病人腰痛医生头痛?腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病，其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史，仔细地体格检查，结合必要的影像学检查，才能作出比较正确的诊断。解剖复习颈椎1-7胸椎1-12腰椎1-5骶椎脊柱的生理弯曲颈椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲腰椎水平方向的棘突强壮的椎体矢状位的小关节关节面腰椎共有五块，成人腰椎横径约4.5cm，矢径约3.5cm,高度约2.5cm，两个椎体之间是椎间盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓与椎体后缘组成

2、椎孔。棘突关节突横突椎弓根椎体椎管椎弓腰椎的解剖松质骨结构皮质骨结构皮质终板腰椎的韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带脊柱的韧带腰部的肌肉腰大肌腰方肌L2骶棘肌胸腰筋膜前层胸腰筋膜后层腰椎间盘位于两个相邻终板之间是一个“水垫”（“waterpad”）和减震器能够均匀地分布载荷由髓核和纤维环组成纤维环及髓核髓核柔软的胶冻状物质，具有流体静力特性纤维环坚强的纤维软骨结构，不同方向呈网状包绕髓核纤维环纤维不同的走行方向纤维环的网状结构成人的椎间盘内几乎没有血管，仅纤维环周围有些小血管穿入，其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。成人椎间盘没

3、有血供新生儿65岁椎间盘在出生时含水分最多，随年龄的增长而逐渐减少，在出生时约为88%，18岁时约80%，77岁时只有69%。7岁30岁70岁椎间盘含水量随年龄递减髓核作为“运动中心”，其流动被韧带、肌肉和骨结构所限制椎间盘的运动中心一个运动节段小关节突关节椎间孔两个椎体椎间盘80%20%载荷的转移2,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同体位下的椎间压力椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性改变，引起椎间盘突出或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄，椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿痛

4、。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根本原因。腰神经通道的概念腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管道，统称为腰神经通道。其分为两段，第一段为神经根管，即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离，第二段为椎间管。在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。椎间管由腰椎上下切迹围成，当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱，以及黄韧带增厚等

5、原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压。骶丛神经由L4部分前支及L5-S4前支组成。主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。（2）阴部内神经（S2-4）（3）股后皮神经(S1-2)（4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。腰丛神经由L1-L3前支及L4部分前支组成。主要分支：（1）髂腹下神经(L1)（2）髂腹股沟神经(L1)（3）股外侧皮神经(L2-3)（4）生殖股神经(L1-2)（5）闭孔神经(L2-4)（6）股神经(L2

6、-4)：是腰丛最大的分支，经腹股沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。Spring体格检查脊柱的生理曲度定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面；脐相当于腰3平面。压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅3.有无放射痛脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。特殊检查压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别拾物试验骨盆分离试验挤压试验（检查骶髂关节）弓弦试验(Bowstringtest)屈颈试验(Lindnersign)直腿抬高试

7、验(Lasequesign)直腿抬高加强试验(Bragardtest)“4”字试验(Partricktest)床边试验(Gaenslentest)仰卧挺腹试验股神经牵拉试验(Yeoman’stest)影像学检查X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等CT扫描椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等MRI检查观察腰椎间盘是否有变性

8、、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。肌电图检查可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。腰