DRG系统报表解读.ppt

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1、DRG系統報表解讀健保DRG制度之規劃DRG支付系統重要內涵DRGSystem分類架構支付原則審查制度(專業)(協商)(專業/行政)資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(1)制度設計之基礎以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本以ICD-9-CM2001年版為疾病分類代碼Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG疾病診斷、併發症／合併症：主次診斷手術種類：主次手術出院狀況：轉歸代碼性別、年齡：病人基本資料參考臨床專業意見及費用統計結果資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(2)第一版DRG以美

2、國(CMS)DRG分類架構為主498個DRGs，全部住院案件皆實施排除健保不給付項目-4個DRGDRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精、藥物成癮，合併復健及解毒治療)、DRG436(酒精、藥物成癮，合併復健治療)增加3個DRGDRG3(顱骨切除術，年齡0~17歲)、DRG57(咽扁桃腺及增殖體切除術，顎扁桃腺或咽扁桃腺摘出除外，年齡大於等於18歲)、DRG400(淋巴瘤及白血病重大手術)再區分為『有合併症或併發症』及『無合併症或併發症』於91年4月完成及公開試用於審查作

3、業(異常管理)資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(3)第二版DRG以美國(CMS)DRG分類架構為主。針對第一版CV高(>100)之DRG之群組再予細分。976個DRGs，部分住院案件未實施。排除死亡、自動出院或轉院、長期住院、MDC19及20(精神病)及主診斷為癌症(140.xx-175.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2)及試辦計畫個案。第二版DRG再分類架構依PrincipalDiagnosis/依ORProcedure/依CC/依Age資料來

4、源:中央健保局Tw-DRG分類架構(4)第三版部分DRG參考專家意見略作修正。969個DRGs，排除條件修正為MDC19及20(精神病)、主診斷為癌症(140.xx-176.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2)、試辦計畫、呼吸器依賴患者、主次診斷為愛滋病及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案住院日>60天分類架構已函請相關醫學會檢視。以94年1-6月資料計算相對權重資料來源:中央健保局Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析註:以94年1-6月資料計

5、算資料來源:中央健保局DRG各版本解釋力分析*Averilletal.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔**李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料***2005年1-6月住院申報資料統計資料來源:中央健保局Tw-DRG導入時程規劃(1)資料來源:中央健保局Tw-DRG導入時程規劃(2)資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(1)支付方式：費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.6=RW

6、*SPRRW*(SPR*25%+HospitalBaseRate*75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)1.二者比例逐年改變，分4年達到PR100%、HBR0%2.RW、PR、HBR由健保局統一計算後公告資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(2)費用涵蓋範圍(windowofperiod)考量費用移轉問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療SPR(StandardPaymentRate)標準給付額：全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界

7、點範圍內之總點數／全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重並以點數中平原則調整後之數值資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(3)加算條件(1)基本診療差異醫學中心9%、區域醫院7%、地區教學醫院4%兒童加成<6個月：外科系30%、內科系19%>=6個月，<2歲：外科系10%、內科系14%資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(4)加算條件(2)山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2%教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%)自動出

8、院及轉診個案依perdiem(DRG定額/幾何平均住院日)支付資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(5)Outlier之定義上限臨界點方案1各DRG以97.5百分位值為費用上限臨界點方案2各DRG以該平均值之2.11倍為費用上限臨界點方案3各DRG以該支付點數固定加47,838為費用上限臨界點下限臨界點各DRG以2.5百分位值為下限臨界點資料來源:中央健保局Tw-DRGV3.0財務衝擊(以方案2為例)資料來源:中央健保局結論DRG支付制度分階段