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时间:2020-03-05
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1、主要内容PPH的原因和高危因素PPH的诊断PPH的预防PPH的处理流程PPH的处理原则欣母沛的临床应用前言产后出血(postpartumhaemorrhage,PPH)是目前我国孕产妇死亡的首要原因。我国PPH诊治规范不统一,尤其在一些边缘的省市,PPH导致的孕产妇死亡比例占40%以上。近年来国外多个国家根据循证医学的证据,对产后出血做了指南。而国内尚没有,因此有必要制定符合我们国情的产后出血诊治指南。本指南的制定主要参考了加拿大妇产科学会《产后出血预防和处理指南》以及美国、英国等关于产后出血预防和处理的指南,并结合国内外有关临床经验,旨在规范和指导妇产科医生对产后出血
2、的预防、干预和治疗。一、PPH的原因和高危因素PPH的原因宫缩乏力(70~90%)产道损伤(20%)胎盘因素(10%)凝血功能障碍(1%)子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水
3、肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多,既往胎盘粘连史凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期二、PPH的诊断PPH的诊断PPH的诊断不难作出,突然的大量出血易得到重视和早期诊断,但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测
4、量和估计,错误低估将丧失抢救良机。正确估计失血量用称重法和容积法来测量出血量称重法:总量(称重)-原纱布量/1.05(血液比重)容积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml正确估计失血量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统<20正常正常正常正常正常20-30>100轻度呼吸急促正常延迟不安30-40>120显著呼吸急促下降延迟烦躁>40>140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡
5、正确估计失血量用休克指数估计失血量休克指数=心率/收缩压(mmHg)(正常<0.5)休克指数估计失血量(ml)占血容量0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%正确估计失血量用血红蛋白的变化估计失血量,血红蛋白每下降10g/L,失血约400-500mL。三、PPH的预防PPH的预防加强产前保健,产前积极治疗基础疾病,充分认识产后出血的高危因素。正确处理第三产程:循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。积极处理第三产程胎儿前肩
6、娩出后预防性应用缩宫素,用法为缩宫素10Uim或5Uiv或10~20U加入1000mL液体中,以100~200mL/h静滴;早期及时钳夹并切断脐带,受控制的脐带牵拉助娩胎盘;胎盘娩出后按摩子宫;产后2小时是发生PPH的高危时段,应及时排空膀胱;观察子宫收缩和出血量。四、PPH的处理流程PPH的处理流程迅速启动应急机制,包括迅速建立两条静脉通道,向上级医生或有经验的助产士呼救,并通知血库和检验科,边求助边处理;如果出血量>1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。记住,团体协作非常重要!处理流程五、PPH的处理原则PPH的处理原则一般处理:应在寻找原因的
7、同时进行一般处理,包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助,通知血库和检验科;建立静脉双通道维持循环,积极补充血容量;进行呼吸管理,保持气道通畅,必要时给氧;监测出血量和生命体征,留置尿管,记尿量;进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能检查和交叉配血试验)。PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理:查宫缩、胎盘、产道、凝血机制,并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因,针对原因积极处理。宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法:可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压,按压时间
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