发热待查诊断思路.ppt

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1、发热待查诊断思路复旦大学附属华山医院翁心华提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于5

2、00×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的FUO病因构成提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点病例1患者，男性，14岁主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于2011年11月入院2009.9-2010.7：诊断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎治疗：左下

3、颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术先后2次左侧下颌骨病灶刮除术术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收间断抗生素与地塞米松治疗治症状能暂时好转。图1.2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。2010.7-2011.102010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重2011-9-27行右骨股

4、骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM3d）。发热无好转诊治经过发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片最终诊断C经VLB8mgd1+甲强龙40mgd1-8化疗后于2012年7月拆除外固定目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动困难和挑战克服专科医生的习惯性思维——勇于挑战自

5、己，敢于挑战他人当病理等检查结果不符合自己的临床判断时——敢于坚持自己，善于整合各专科意见提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点正确的诊断思路来源于…….详细、正确病史询问和分析详尽的体格检查以及随访观察必要的辅助检查及结合临床的判断严密的逻辑分析和不断的总结详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索？伴随症状表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热

6、、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核

7、细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎体格检查常是诊断的关键应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴

8、结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点J