手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理.ppt

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1、手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理遵义医科大学第五附属（珠海）医院成立日期：组长：秘书：组员：一、组员介绍二、研究背景1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，运用PDCA循环理论进行质量控制，持

2、续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。月份周期2018年月2018年月2018年月方法责任人地点活动项目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主题选定5、3、1评价法2.拟定活动计划书甘特图3.把握现状查检表法4.目标设定专用公式5.解析头脑风暴鱼骨图6.对策拟定头脑风暴鱼骨图7.对策实施PDCA8.效果确认柏拉图雷达图9.标准化制定要求10.检讨与改进头脑风暴A10%三、活动计划甘特图四、把握现况1、调查时间:2018年月日—月日2、调查方式:根据手术安全核查缺陷查检表，分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。3、调查人：每天巡

3、回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、总手术例数:550例5、存在问题例数:76例6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数=76/550=13.82%五、查检表设计备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。手术安全核查单缺陷查检表（初稿）编号手术科室患者姓名住院号手术名称三方共同进行核查核查时病人是否为有效应答核查项目是否齐全是否提前填写核查单核查次数是否齐全记录缺项其他五、查检表设计手术安全核查单缺陷查检表（定稿）六、主要问题分析缺陷主要问题分析表检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比三方未共同进行核查3039.47%39.47%提前填写

4、核查单2431.58%71.05%核查项目不全1215.79%86.84%核查时无相关人员应答45.26%92.11%核查次数不全33.95%96.05%记录缺项22.63%98.68%其他11.32%100.00%合计76七、目标值计算现况值：13.82%改善重点值：86.84%目标圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香寰8方淑慧8吴泉玲8徐红玲7王前莉7林中稀7严建浩7合计61目标圈能力=合计/（圈员*满分）=61/（8*10）=76.25%目标值=现况值-[（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)]=13.82%-[（13.82%-0%)*86.84%*76

5、.25%）]=13.82%-9.15%=4.67%改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值=（13.82%-4.67%）÷13.82%=66.21%66.21%改善幅度八、设定理由法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制三方未共同进行核查手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他

6、手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善手术安全核查单填写内容较多缺乏细节化流程对核查重要性认识不足医护人员对核查重要性认识不足九、原因分析科室主任未加以强调手术病人害怕手术间的环境三方未共同进行核查的真因柏拉图三方未共同进行核查真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足1136.67%36.67%手术医生未和病人同时进入手术间620.00%56.67%缺乏相关监督制度310.00%66.67%麻醉医生同时负责多台手术310.00%76.67%手术医生忙于病房事物，不予重视26.67%83.33%麻醉医生对核查流程

7、不够清楚26.67%90.00%巡回护士忙于准备其他手术用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合计30法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制提前填写核查单手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣