锦州医科大学研究生出国（境）交流、访学审批表.doc

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1、锦州医科大学研究生出国（境）交流、访学审批表编号：20年号姓名学号性别本人一寸近照出生年月籍贯政治面貌专业联系方式微信号邮箱QQ号护照号所赴国家（地区）身份证号项目类别及费用来源出国（境）时间出国（境）事由本人自愿参加，并作出以下承诺：1.遵守我国关于出入境的法律法规和各项制度；遵守所赴国家（地区）的法律法规及当地风俗习惯；遵守所在学校的各项规章制度；2.严格按照填报的停留时间出入境；3.自行购买医疗、意外伤害、财产等商业保险；4.在境外学习期间，个人生命、财产安全及其他一切事宜均由我本人承担。承诺人签名：日期：家长是否知情承诺人出国（境）相关事项并同意承诺人出国（境）：家长签名：签名

2、人与承诺人关系：日期：以下栏目由审批单位填写导师意见：导师签字：日期：所在院（系）意见：负责人签字（盖章）：日期：经费归口部门意见：经费归口部门负责人签字：日期：经费归口部门主管校领导意见：负责人签字（盖章）：日期：专家评审意见：(仅自费公派出国（境）者需填写此项)专家评审负责人签字：日期：研究生学院意见：负责人签字（盖章）：日期：研究生学院主管校领导意见研究生学院主管校领导签字：日期：校长意见：校长签字：日期：备注请如实填写表格并亲笔签名，如有弄虚作假，责任自负。注：请学生本人及其父母在纸张背面“身份证复印件粘贴处”粘贴身份证复印件，并在身份证复印件正面签字、按手印，并注明本人及父母

3、联系方式本人身份证复印件黏贴处（正反面）本人联系方式：父母身份证复印件黏贴处（正反面）父亲联系方式：母亲联系方式：