咯血2013.ppt

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1、咯血Hemoptysis单县中心医院呼吸内科单长波定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。危险相关因素咯血量出血速度肺内潴留的血量基础肺功能储备病因病因（一）肺源性1、肺结核：结核中毒症状可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。病因2、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。病因3、恶性肿瘤肺转移

2、4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。1.支气管扩张症幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层杵状指趾、固定性湿罗音X线、CT的特征性改变（二）支气管疾病病因2.支气管肺癌年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、X线、CT，支气管镜、细胞学检查3.慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关病因4、支气管结核多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，

3、痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。病因（三）心、肺血管疾病1.肺栓塞常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。2.肺出血-肾炎综合症常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。病因3、肺淤血（四）其他原因1、急性传染病钩端螺旋体病流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药物蝶形红斑掌部红斑检查出血性状痰中带

4、血丝血脓痰相混粉红带泡沫鲜红色痰铁锈色痰巧克力色血痰砖红色胶冻状痰血痰带蓝绿有关疾病外伤、支气管肺癌、肺结核肺炎、肺脓肿急性期。支扩的痰，存放后分层，上为泡沫，中为粘液，下为脓液肺水肿，左心衰竭呼吸道外伤，肺部炎症、梗塞、瘀血，血液疾病，支气管扩张，肺脓肿大叶性肺炎阿米巴肝脓肿穿破到肺肺炎克雷白杆菌肺炎绿脓杆菌感染1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别2.咯血与呕血鉴别3.咯血量的确定4.确定出血部位5.进一步做病因诊断6.伴随症状诊断及鉴别诊断无痰常有血痰数日出血后痰性状有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日除非咽下，否则没有黑便酸性碱性反

5、应食物残渣、胃液痰、泡沫血中混有物咖啡、暗红、有时鲜红鲜红血色呕出，可为喷射状咯出出血方式上腹不适、恶心、呕吐喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血前症状消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等病因呕血咯血小量咯血：<100ml/24小时中量咯血：100－500ml/24小时大量咯血：>500ml/24小时，或一次咯血量>100ml一次咯血量达1500～2000ml可以导致失血性休克咯血量多少与病变严重程度不完全一致发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、

6、肺癌咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。伴随症状咯血的来源肺循环－提供肺脏的99％的血供（为低压系统）支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）肺脏临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。咯血的并发症肺不张吸入性肺炎失血性休克窒息死因窒息顽固性低氧血症咯血原因诊断流程治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。治疗1.镇静、休息2.加强护理，密切观

7、察3.大咯血开放静脉、备血、必要时补充血容量4.止血药物5.气管镜止血6.支气管动脉栓塞术(brochialarteriesembolization，BAE)栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈等，术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。7.手术治疗1.镇静、休息少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张者，应

8、解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。2．加强护理，密切观