妇产科学临床技能操作规程.doc

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1、临床医学专业本科生妇产科学临床技能操作项目操作规程哈尔滨医科大学第二临床医学院编制第一部分妇科学妇科病史采集1妇科体格检查3妇科常规手术无菌操作6妇科常用辅助检查7计划生育手术10第二部分产科学产科病史采集12产科体格检查12产科无菌操作14正常分娩助产14产科常用器械16胎儿电子监护18应用模拟人展示枕左前位的分娩机制18第一部分妇科学一、妇科病史采集（一）问诊的技巧1•收集资料的技巧：评估询问者向患者收集资料的能力，色括•问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。（1）问诊的类型1）为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从-•般性提问到特殊提问（直

2、接提问）的原则；2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。（2）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结朿语等）。1）按项FI的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。）2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。（3）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。1）阳性资料必须引证核实。2）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。（4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。1）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。2）其他方面：阳性发现概况性小

3、结。2.交流的技巧包括：（1）询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。（2）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。（3）不要急促地提出一•连串问题。（4）如果患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。（5）友善的举止1）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。2）给予赞扬性肯定和鼓励。（6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，如果使用医学术语，必须立即向病人解释。3.医牛的态度、融洽的医患关系（1）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。（2）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。（3）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到

4、温暖。4.问诊应有过渡语言（1）包括两部分1）下而将问什么问题2）为什么问这个问题（H的性）（2）要求4次过渡语言1）现病史~既往史1次2）过去史〜系统回顾1次3）系统回顾〜个人史1次4）个人史〜家族史1次5.应有结束语（1）医牛做什么，医学牛把收集到的资料向上级医牛汇报。（2）患者做什么，病人需要做何检查。（3）门诊病人预约下次就诊吋间。6.几点注意（1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。（2）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性牛活有关的病史。（3）对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性牛

5、活有关的问题。（二）问诊内容1.引言：（1）询问者作自我介绍（姓名）（2）说明自己的身份和任务，如：我是3年级的医学牛，今天来了解你的病史。（3）正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。（4）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出牛地、职业及住址等。（5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续吋间。力求简明扼要,通常不超过20字。3.现病史：是指患者木次疾病发牛、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面：（1）起病时间和情况。

6、（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续吋间、演变以及症状变化的可能因素。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。（4）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。（5）—•般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。（8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：（1）既往的健康情况、疾病史、传染病史。（2）预防接种史、手术外伤史

7、、输血史。（3）药物过每攵史（对药物、食物及环境因素）。（4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方而内容。5.系统回顾（I）对系统冋顾应分段撰写，标题清楚，不可颠倒。凡患有某疾病吋应写明疾病的名称、确诊依据及日期。（2）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。（3）应避免重复（现病史或既往史屮己提到的项H）。（4）应记录阳性和有临床意义的阴性项Fl。（5）允许学牛使用系统回顾提纲提问。（6）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。6.月经史（1）刀经初潮年龄、刀经周期、经期持续吋间、经量、经期伴随症状。（2）例如：11岁初潮，月经周期28-30H,持续4

8、日可简写为II4/28-