协和急诊医学高峰论坛-内分泌危象-李伟.pdf

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1、内分泌急症——危象的面貌您认得清吗？北京协和医院内分泌科副主任医师李伟M.D.引言•机体的各种细胞与分子功能依赖于内分泌系统的调节•危重患者的内分泌功能紊乱可导致灾难性后果•内分泌危象的治疗效果通常具有戏剧性•关键在于及时识别内容•糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA）•高血糖高渗综合征（Hyperglycaemichyperosmolarsyndrome,HHS）•甲状腺危象（Thyroidcrisis/storm）•肾上腺危象（Addisoniancrisis/Acuteadrenalinsufficiency）•垂体危象（Pitui

2、tarycrisis）000糖尿病酮症酸中毒（DKA）•常见于1型糖尿病，其中高达25%的病例是新发糖尿病•也见于少数2型糖尿病患者000病理生理“双激素病”•胰岛素分泌不足，高血糖不能刺激胰岛素分泌•对抗胰岛素的升糖激素，高血糖不能抑制升糖激素分泌000病理生理一、酮症酮体生成的机理病理生理•乙酰乙酸：强有机酸•β－羟丁酸：还原产物，强有机酸，70％•丙酮：脱羧产物，中性，最少，可从呼吸道排出－烂苹果气味000•脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径•乙酰CoA与糖代谢产物草酰乙酸结合，形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环•如无充足的草酰乙酸，则酮体的消除

3、出现障碍二.酸中毒•有机酸：酮酸、乳酸•无机酸：硫酸、磷酸•脱水、休克－机体排酸障碍pH<7.2Kussmaul呼吸pH<7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力三.脱水与高渗•血糖、血酮升高，血渗透压升高－细胞内脱水•渗透性利尿－经肾失水•呼吸深快－经肺失水•厌食、恶心、呕吐、腹泻－经消化道水摄入减少、丢失过多*血浆总渗透压：2（Na+K）+Glu+BUN（mmol/L）生理值：290～310mOsm/L*血浆有效渗透压：2（Na+K）+Glu（mmol/L）生理值：280～300mOsm/L四.电解质紊乱•渗透性利尿、呕吐、摄入减少•细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩•血钠一般正常或偏低：

4、校正Na（mmo/L）=实测Na（mmo/L）+1.6×[Glu（mg/dl）-100/100]•血钾缺乏明显：早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾。•低血磷：细胞分解代谢临床表现轻度DKA：单纯酮症。中度DKA：有轻、中度酸中毒。重度DKA：有昏迷，或虽无昏迷。但二氧化碳结合力低于10mmol/l。临床表现•糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、乏力•胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛•呼吸改变：呼吸深快、烂苹果味•脱水休克：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少•神志改变：头痛、嗜睡、烦躁、昏迷•诱发疾病表现实验室检查一.尿：尿糖

5、、尿酮强阳性可有蛋白尿酮体粉（亚硝基铁氰化钠）主要测定乙酰乙酸酮症消退时，β－羟丁酸转变为乙酰乙酸酮体下降而测定假性增高缺氧时，乙酰乙酸转变为β－羟丁酸酮体增多而测定假性下降实验室检查二、血•血糖：16.7～33.3mmol/L正常血糖性酮症酸中毒：血糖＜16.7mmol/L，CO2CP≤10mmol/L,可发生于怀孕或使用短效胰岛素的患者•HCO3-及血气分析HCO3-（mmol／l）pH轻度酸中毒〈20〈7.35中度酸中毒〈15〈7.20重度酸中毒〈10〈7.05•血钾实验室检查•阴离子间隙明显升高（钾＋钠）－（氯+HCO3-）(mmol/l)（正常10～14mmol/l）•BU

6、N、Cr血容量不足，肾灌注不足，蛋白分解增加•血清淀粉酶：约90%的DKA患者血淀粉酶升高，血清脂肪酶可用来鉴别诊断。•血浆渗透压•WBC+DC：无合并感染时WBC也升高，考虑与血液浓缩、感染、肾上腺皮质功能增强等有关。如有感染征象，还需行血、尿和咽拭子平培养。诊断诊断要点1.高血糖，血糖＞13.9mmol/L；2.酮体生成；3.酸中毒（pH＜7.35）治疗一.病情的观察血糖：每小时监测一次（末梢血糖或静脉血糖）电解质和血气分析：2～4h复查一次肌酐和尿素氮：每4h一次尿酮体：每4h一次DKA和HHS临床情况记录表时间血压心率神志血液检查GluNaKClCrBUNβ羟丁酸HCT有效渗

7、透压阴离子间隙血气分析pHPO2PCO2HCO3尿液检查尿量尿糖尿酮体胰岛素用量静脉负荷量小剂量泵速（u/h）静脉输液量类型输液速度输液总量其他二.补液1.补液速度失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml最初24h4000～5000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克2.补液种类前4h输入0.9%生理盐水之后可适当输入0.45%氯化钠若血糖≤250mg/dl，可换成5%葡萄糖溶液，使血糖维持在250-300mg/dl*老年患者、