医院感染预防与控制评价.doc

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1、1、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T311医院隔离技术规范WS/T312医院感染监测规范WS/T313医务人员

2、手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T506口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS507软式内镜清洗消毒技术规范WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T524医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1个案追踪individualpatienttracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分

3、析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。3.2系统追踪individual-basedsystemtracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。3.3医院感染重点部门departmentofhighinfectionrisk医

4、院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。4、评价基本原则4.1医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。4.2医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。4.3医院感染监测、预防与控

5、制等管理措施应得当。4.4医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。5、评价方法5.1采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。5.2现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。5.3医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。6、评价内容与要求6.1评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。6.2具体评价内容及要求见附录A。附录A（规范性附录）医院感染预防与控制评价内

6、容及要求A.1管理A.1.1组织建设与职责落实A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。A.1.1.3临床及医技科室有医院感染管理小组。A.1.1.4有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。A.1.1.5相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。A.1.1.6与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。A.1.1.7有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时

7、共享。A.1.1.8有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。A.1.2制度建设与落实A.1.2.1有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。A.1.2.2有保障制度落实的工作流程、具体措施。A.1.2.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。A.1.2.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。A.1.3医院感染管理部门职责与落实A.1.3.1有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。A.1.3.2开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的

8、要求和医院工作的需要。A.1.3.3专