中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表.doc

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1、附件3 中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表      省/市/自治区       市/州/地区        县/区        医学观察地点：       病例姓名        姓名性别年龄末次暴露时间暴露类型与病例的关系接触方式医学观察开始日期医学观察记录医学观察解除日期标本采集时间D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状第一次第二次                         

2、                                                           注：1.暴露类型：(1)接触疑似病例(2)接触临床诊断病例(3)接触实验室确诊病例　2.与病人关系：⑴家庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学⑷同事⑸其他（需详述）　3.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人 ⑻共用交通工具⑼其他接触。　4.症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。  　　　　　医学观察实施责任人          、    

3、     、         、