“两不愁三保障”情况调查表.docx

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1、2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：调查时间：年月日一、家庭基本情况家庭人口劳动力人数是否低保户享受低保人数二、是否居住危房是□否□三、是否有因贫辍学学生是□否□四、家庭成员医疗是否保障是□否□序号五、收入：指标当年收入序号指标当年收入A工资性收入务工D转移性收入低保金零（杂）工五保金公益性岗位工资计划生育金其他国家各类惠农直补B生产经营性收入种植收入其他转移性收入林业收入E扶贫政策奖补农业产业奖补养殖收入产业信贷通分红、光伏产业分红其他贫困学生补贴、助学金补助C财产性收入土地流转、租赁雨露计划补助资金资产入股收益新农合、新农保、大病补充保险代缴

2、光伏发电收益其他奖补其他F社会捐赠、慰问金（含实物折价）D转移性收入民政优抚、孤儿、残疾补助G养老保险金高龄补贴H其他收入离退休金I收入合计赡养收入序号六、支出：指标当年支出指标当年支出J生产经营性支出M七、年收入K生活消费支出N八、家庭纯收入全年医疗费O九、人均纯收入报销医疗费个人承担医疗费L支出合计经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部：注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、

3、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：调查时间：年月日一、家庭基本情况家庭人口劳动力人数是否低保户享受低保人数二、是否居住危房是□否□三、是否有因贫辍学学生是□否□四、家庭成员医疗是否保障是□否□序号五、收入：指标当年收入序号指标当年收入A工资性收入务工D转移性收入低保金零（杂）工五保金公益性岗位工资计划生育金其他国家各类惠农直补B生产经营性收入种植收入其他转移性收入林业收入E扶贫政策奖补农业产业奖补养殖收入产业信贷通

4、分红、光伏产业分红其他贫困学生补贴、助学金补助C财产性收入土地流转、租赁雨露计划补助资金资产入股收益新农合、新农保、大病补充保险代缴光伏发电收益其他奖补其他F社会捐赠、慰问金（含实物折价）D转移性收入民政优抚、孤儿、残疾补助G养老保险金高龄补贴H其他收入离退休金I收入合计赡养收入序号六、支出：指标当年支出指标当年支出J生产经营性支出M七、年收入K生活消费支出N八、家庭纯收入全年医疗费O九、人均纯收入报销医疗费个人承担医疗费L支出合计经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部：注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，

5、用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.