农民合作社省级示范社申报表.doc

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1、附件5-1表1基本情况表123456789农民合作社名称理事长情况地址邮编电话（传真）注册登记时间实有成员情况成员出资总额（万元）信用等级姓名文化程度社会兼职实有成员总数其中：农民成员数—5—表2资产负债及收益情况表10111213141516期末贷款余额（万元）盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例固定资产净值（万元）年经营收入（万元）获得财政扶持资金总额（万元）成员社内年均所得收入（元）2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年—5—表3主要

2、生产经营服务情况表（一）171819202122232425262728主要生产经营项目农作物种植面积（亩）农作物产量(吨)畜禽出栏产量（头、只）畜禽年末存栏总量（头、只）畜禽产品总量（吨）水产养殖面积（亩）水产品产量（吨）特色产品总量（吨）植保合作社服务面积（亩）农机拥有量（台、套）农机合作社作业服务面积（亩）—5—表3主要生产经营服务情况表（二）29303132休闲农业收入（万元）手工业产品总值（万元）信用合作资金规模（万元）林业合作社情况（仅限林业合作社填写）2013年2014年林业种植面积（亩）木材等林产品总量（立方）造林绿化增量（立方）

3、林业种苗培育面积（亩）是否承担林业重点工程是否获得森林产品认证—5—表4产品（服务）质量安全情况表3334353637383940是否获得省级以上科技奖励或荣誉是否建有合作社质量管理制度农资统一管理、统一配送率（%）是否建立质量安全追溯制度是否建立生产记录档案制度产品通过以下哪种认证通过ISO9000,HACCP等质量认证情况获得商标情况农（兽）药种子（苗）种畜禽饲料肥料有机绿色无公害地理标识是否中国驰名商标是否著名商标—5—附件5—3表1基本情况表1234567农民用水合作组织名称负责人组织成员人数地址邮编电话登记注册时间姓名文化程度社会兼职民

4、政工商—8—表2运行管理情况表89101112131415管理灌排工程管理灌溉面积(亩)服务农户数量(户)用水计量设施是否完备年均用水量(万立方米)粮食平均单产(公斤/亩)是否具备工程建设能力是否建立了工程维护档案渠道(米)建筑物(座)注：数据截至2014年底，年均用水和粮食单产为近3年来平均值。—8—表3经营收支情况表1617181920收入（元）支出（元）是否建立了水量、水费、收支公示制度服务农户是否满意是否获得省级奖励或荣誉水费收入财政补助经营收入其他收入人员补助工程维护办公经费其他支出—8—