全院综合性监测登记表.doc

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1、通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表监测日期：一、基本资料住院号：科室：床号：姓名：性别：□男□女年龄：入院日期：疾病诊断：出院日期：疾病转归：□治愈□好转□未愈□死亡□其他住院数：天总费用：二、医院感染情况医院感染：□是□否感染日期：感染诊断：□全身感染□局部感染感染与原发疾病关系：□无影响□加重病情□直接死亡□间接死亡感染部位：□呼吸系统□泌尿系统□循环系统□其他手术部位：□未手术□表浅切口□深部切口□器官腔隙感染危险因素：□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开□其它医院感染培养标本名称：送检日期：病原体名称：药敏试验结果：三、抗菌药物使用

2、情况使用起止时间：使用日剂量：使用抗菌药物总天数：用药目的：□预防□治疗□预防加治疗用药方式：□全身□局部给药途径：□口服□肌注□静注静滴□其它使用抗菌药物名称：1、2、3、抗菌药物应用：□未用□单用□二联□三联□四联□＞四联用抗菌药物：□未用□非限制使用级□限制使用级□特殊使用级四、手术部位感染监测手术：□是□否手术日期：手术名称：手术类型：□急诊□择期植入物：□有□无麻醉方式：□全麻□非全麻手术腔镜使用：□否□是ASA评分：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ手术持续时间分钟手术切口类型：□清洁切口□清洁污染切口□污染切口□感染切口□无切口切口愈合情况：Ⅰ类：□甲□乙□丙Ⅱ类：

3、□甲□乙□丙Ⅲ类：□甲□乙□丙五、抗菌药物使用情况：1、术前2小时以前：□是□否2、术前30～120分钟：□是□否3、术中使用抗生素：□是□否精选范本,供参考！4、术后用抗生：□1日□2日□3日□4日级以上【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】精选范本,供参考！