2015大苗循环系统电子笔记.doc

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1、循环系统（45~48分）循环系统主要考点（80~90%）：心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、休克、周围循环疾病。所有的心脏瓣膜疾病、心肌病、心衰、心包积液诊断的金标准都是超声心动图。所有的血管疾病、冠心病诊断的金标准是冠脉造影。所有的心律失常诊断的金标准是心电图（ECG）。感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养；银标准是超声心动图。心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失。心肌梗死诊断的金标准是肌钙蛋白。心脏解剖1.上方为房，下面为室（地下室在下面）。2.静脉血通过上、下腔静脉回流到右心房，通过三尖瓣进入右心室，通过肺动脉（肺动脉

2、里面流的是静脉血，肺静脉内流的是动脉血）进入肺循环；动脉血通过肺静脉进入左心房，通过二尖瓣进入左心室，通过主动脉进入体循环，通过上、下腔静脉进入右心房。3.肺循环（右心室→左心房）：右心室→肺动脉（静脉血）→肺（肺毛细血管进行氧合交换）→肺静脉（动脉血）→左心房；4.体循环（左心室→右心房）：左心室→主动脉→各级动脉→毛细血管网→全身静脉→上、下腔静脉→右心房。5.右心衰竭：腔静脉淤血。①上腔静脉淤血：头面部静脉淤血，颈静脉怒张；②下腔静脉淤血：肝淤血、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢淤血。6.左心衰竭：肺静脉淤血。①慢性左心衰竭表现

3、为呼吸困难；②急性左心衰竭导致肺泡压力增高，导致毛细血管破裂，咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）。心力衰竭前夫后夫不给力、关心前夫评价、后夫提刀宰肥羊。一、基本病因：1.心肌收缩力减弱：是引起心衰的最主要原因，以冠心病最为常见。2.前负荷（容量负荷）增加（血多了）：瓣膜关闭不全、先心病、贫血、甲亢、动静脉瘘等。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）。3.后负荷（压力负荷）增加：体循环高压（即高血压）、瓣膜狭窄、肺动脉高压。记忆：后夫（后负荷）提（体循环高压）刀宰（瓣膜狭窄）肥羊（肺动脉高压）。所有的瓣膜关闭不全都是

4、前负荷；所有的狭窄、所有的压力增高都是后负荷。4.高排出量心衰（与心脏瓣膜无关）：甲亢、孕妇、贫血、动静脉瘘、脚气病等。二、诱因：1.呼吸道感染是心力衰竭最常见、最重要的诱因；2.其次是心律失常，以房颤最常见。三、临床表现1.分类：①急性心衰：（1分）急性右心衰：少见，不考；急性左心衰：90%原因来自冠心病引起的前壁心肌梗死，受累的血管是左前降支。②慢性心衰：（4分）慢性左心衰；慢性右心衰。2.慢性左心衰：①首先出现左室增大、然后出现左房增大。②急性左心衰咳粉红色泡沫痰（肺水肿）；慢性左心衰咳白色浆液性泡沫痰。③可闻及相对性二尖瓣关闭不

5、全的反流性杂音（在心尖区可听到收缩期杂音）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第2肋间）。④交替脉。（河南有个城市叫“焦作”=“交替脉”是“左心衰”的表现）⑤慢性左心衰淤血在肺，表现为呼吸困难。最早表现为劳累性呼吸困难；最典型表现为夜间阵发性呼吸困难（夜间憋醒）；最严重表现为端坐呼吸、不能平卧。⑥典型体征：双肺底湿罗音（中小水泡音）。3.慢性右心衰：①首先出现右室增大、然后出现右房增大。注意：右心衰病人左室不大，反而还会出现废用性萎缩。②可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。（三尖瓣听诊区在胸骨左缘4、5肋间）

6、。③慢性右心衰体循环淤血可出现颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性（最特异）。④奇脉：吸气时血压比吸气前下降10mmHg以上。（“右、奇”都有个“口”所以奇脉是右心衰的表现）4.全心衰：夜间阵发性呼吸困难（左心衰）+肝颈静脉回流征阳性（右心衰）=全心衰。全心衰时，由于肺淤血减轻了，从而呼吸困难就会减轻。四、实验室检查1.首选超声心动图（UCG）：①EF（射血分数）：反映心脏收缩功能的主要指标。心衰时EF＜40%；②E/A：反映心脏舒张功能的主要指标。正常时E/A>1.2。2.血浆脑钠肽（BNP）、心钠肽（ANP）：脑钠肽、心钠肽作用

7、：可扩血管、增加排出量，使血压下降。当心衰时BNP、ANP升高，有助于心衰的诊断和预后判断。其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。五、治疗1.首先消除诱因，抗感染，限制液体输入量，对于心衰严重者，液体输入量要控制在1000~1500ml/日。2.药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药。其中前三种药最常用。（1）利尿剂：①作用机制：排水、排钠，降低心脏前负荷。螺内酯能改善预后，降低死亡。②副作用：能导致电解质紊乱。螺内酯可导致高钾；速尿可导致低钾。（2）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：**

8、普利①作用机制：能够逆转心肌肥厚、逆转心室重构、保护肾脏、降低死亡率。②禁忌症：低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐>265umol/L、孕妇禁用。③副作用：干咳。可用ARB（**沙坦）代替。（3）β受体阻滞