病历模板最新版本.doc

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1、姓名赵来林性别男年龄53岁岁出生19631954.06.24婚姻已婚职业司机出生地陕西省陇县民族汉族国籍中国工作单位及/或地址陇县地税局电话4606672邮编721300户口地址陇县文化路3号邮编721300身份证号-----联系人亢林霞关系夫妻地址陇县文化路3号电话4606672入院日期时间2007-10-84病历书写日期时间2007-10-84病史陈述者：患者本人，可靠大便带血1年余。1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周

2、红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。无药物及食物过敏史。此前无外伤及手术史。生于原籍，无外地久居史及疫区接触史。生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。查体：

3、体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压115/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正最新可编辑word文档圆，对光反应灵敏。双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，

4、甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部见专科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。各关节活动自如，双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常，Kerning征，Babinski征及Brudzinski征未引出。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肝区无叩痛。肠鸣音正常

5、，4次/分。双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。退指后指套无血迹。辅助检查：结肠镜检查（2007.10.8，本院）：距肛门5－10cm可见一“C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。病理检查结果未回。初步诊断：直肠癌于伟峰最新可编辑word文档病程记录（一）2007-10-84患者赵来林，男，53岁，以“大便带血1年余。”

6、之主诉入院。1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。既往体健。查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压1

7、15/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未

8、闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肝区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分。最新可编辑word文档双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。肛门指诊：括约肌紧张度正常。胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，病程记录（二）致肠腔狭窄上界无法触及，质