XXX人民医院骨伤科住院病人谈话记录.doc

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1、XXXX医院骨伤科住院病人谈话记录姓名_____________性别______年龄______床号_______住院号__________病情摘要：1.神志（清楚、模糊），精神状态（良好、一般、较差）2.肺心腹检查:3.专科情况1）伤处肿胀，压痛（+），功能活动受限2）伤处畸形，有（无）异常活动，末梢血运（正常、较差），感觉（正常、迟钝、亢进）4.X线（CT）片示：入院诊断：医疗措施：1.（a.骨折b.脱位）给予手术复位2.伤处外敷膏药，定期更换3.外固定（a.夹板b.绷带c.纸板d.石膏）4.患肢垫高，

2、观察末端血循环、感觉情况5.患肢持续骨牵引（a.跟骨b.胫骨结节c.股骨髁上）6.患肢持续皮牵引7.给予抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗8.中医辨证论治9.伤口给予清创（缝合）、包扎、定期换药、愈合后拆线10.指导分期功能锻炼11.配合理疗（推拿、牵引等）12.平卧硬板床（腰部垫枕）13.必要时请其他科室、外院医师协助诊治14.医疗风险：1.骨折复位不满意，骨折畸形愈合；2.骨折复位外固定后，可能因自身活动、伤肢肿胀消退等原因致外固定松脱,使骨折断端发生再次移位；3.骨折为关节内骨折，骨折愈合后关节功能活动

3、受限，发生创伤性关节炎；4.骨折无法复位或难以满意复位、或复位后难以维持有效外固定、或骨折断端有软组织嵌入、或合并有重要血管或者神经损伤，需手术治疗；5.因体质等原因、或骨折端软组织嵌入，可能出现骨折端迟缓愈合、不愈合等；6.血管的损伤，导致严重后果，如：筋膜室综合征、失血等；7.神经的损伤，遗留肢体感觉、运动功能减退或丧失；8.局部感染（a.骨牵引针眼b.伤口），严重者伤口难以愈合，并发骨髓炎；9.遗留关节、肌肉酸痛，出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症；10.发生迟发性畸形，如：肘内（外）翻畸

4、形，以及出现骨化性肌炎；11.骨骺的损伤，可能出现患肢进行性短缩或成角等；12.内脏的损伤，引起严重并发症，如：血气胸、尿道损伤、肝脾破裂等；13.长期卧床发生常见并发症，褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等；14.原有它科疾病复发或加重，需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗；15.体质等原因，发生内、外科急症，需它科医师协助诊治或转科转院治疗，严重者可能危及生命；16.输液反应或药物过敏反应；17.其他不可预见的意外情况；以上内容已告知，患者及家属表示理解并愿意接受治疗患者（家属）签名：主管医师：年月日年月

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