重症哮喘及其监护.ppt

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1、重症哮喘及其监护山东省立医院(集团)山东大学附属省立医院王春亭重症哮喘表现为：气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸频率显著增快，辅助呼吸肌活动，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率＞120次/min。患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。极危重患者表现为:不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动;三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸

2、中毒;患者可于数分钟内死亡。重症哮喘分为两种情况:1、突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内迅速死亡，以变态反应Ⅰ型速发性炎症反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛；2、哮喘进行性加重，以变态反应Ⅳ型迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜的水肿、肥厚和黏液栓的阻塞。重症哮喘具有下列特点：呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续24小时以上；对各种抗哮喘治疗的反应差；常需多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗；水分和热量消耗巨大；常伴有高碳酸血症，需要机械通气治疗。虽然机械通气可能挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重

3、甚至致命的并发症发生，因此熟练掌握机械通气治疗的适应证十分重要。重症哮喘机械通气治疗的目的：改善通气，加速O2吸入和CO2排出，纠正低氧血症和呼吸性酸中毒；减少患者的呼吸做功、氧耗，减轻呼吸肌疲劳；及时清除呼吸道分泌物。一、人工气道机械通气（一）气管插管和机械通气的适应证重症哮喘在保守治疗无效的情况下，气管插管机械通气常是必然和必要的抢救手段。但因气管插管和机械通气的并发症较多，因此应严格掌握指征。如果患者出现机械通气的绝对适应证，则需要立即行紧急气管插管，给予机械通气。如果患者表现的是相对适应

4、证，则应做气流阻塞的相关肺功能测定和动脉血气分析，再决定是否给予气管插管和机械通气治疗。气管插管和机械通气的适应证见表1。表1气管插管和机械通气的适应证绝对适应证：心跳呼吸停止或即将发生心跳呼吸停止发生意识状态改变，如出现谵妄、昏迷、昏睡等呼吸浅慢、不规则或伴有呼吸暂停、呼吸中枢受抑制相对适应证：积极治疗后CO2仍继续升高并伴进行性呼吸性酸中度，如pH〈7.20～7.25并继续降低出现严重的代谢性酸中毒伴发严重的呼吸问题，如顽固性低氧血症严重心肌缺血心律失常参考指标：不能讲话；尽管呼吸费力，肺部

5、听诊为“静胸”；呼吸交替脉，奇脉大于10～15mmHg；呼吸频率＞40次/分，伴大汗淋漓；严重呼吸肌疲劳或衰竭；有气管插管机械通气史（二）人工气道的建立人工气道包括气管插管和气管切开置管两种，前者又有经口和经鼻插管两种。气管插管和气管切开置管时应选择直径大的导管（管径＞7.0mm），大管径导管可以降低通气阻力，有利于通气，且有利于及时清理呼吸道分泌物。必须强调气管插管延迟，或操作不顺利是重症哮喘患者的主要死亡原因，因此必须采取合适的插管技术。1．经口气管插管在喉镜直视下经声门插入，此法操作简单，

6、易成功，较安全。缺点是不易口腔护理、留管时间短。2．经鼻气管插管借喉镜、支气管镜的帮助，经鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易与呼吸机相接，病人易耐受，留管时间长，可达14天以上。最近的研究认为，经鼻气管插管可将鼻腔内（包括副鼻窦内）的细菌带入下呼吸道引起感染。3．气管切开适用于痰液粘稠，难以咳出及估计辅助呼吸时间较长的哮喘患者。此法稳定可靠，病人耐受性好，且死腔量减少，有利于通气。缺点是：出血、气胸、空气栓塞、纵隔气肿、皮下气肿等，还可引起感染、气管狭窄等后期综合症。重症哮喘

7、患者可能反复发生呼衰，不可能多次切开，应严格气切指征。4、人工气道管理及时吸痰。吸痰时应掌握指征按需进行，尽量避免频繁吸痰对气道的刺激减少感染机会；持续气道加温湿化。（三）重症哮喘的病生特点与机械通气的关系1．其病理生理特点①严重气流阻塞气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞；②呼气用力压迫导致小气道陷闭，从而引起PEEPi，原因是严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出气进一步减少。③肺过度充气。④换气功能基本正常。⑤气道高反应性整个气道，包括咽喉部的敏感性显著增

8、高，外来刺激，如气管插管和机械通气容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛。⑥气道阻塞进展迅速，特别是频繁咳嗽时，可在短时间内发生严重的低通气量，并导致致死性低氧血症和严重的呼吸性酸中毒。⑦循环功能相对稳定过度充气可导致肺循环阻力的显著增加，胸腔负压的下降以及心脏的活动受限，而代偿性呼吸加深则显著增加胸腔负压和肺间质负压，从而维持体循环和肺循环的相对稳定。2．机械通气与病理生理的关系①在病情进展迅速的患者，需及早机械通气；为缓解致死性低氧血症和严重酸中毒，应迅速给予高浓度氧和静脉应用碱性药物。②因换气功能