阑尾炎 专题讲座.ppt

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1、阑尾疾病普通外科伊建奎2012.9.18专题讲座解剖生理概要解剖生理概要急性阑尾炎1886年Fitz首先命名，1889年Mcburney提出本病的外科手术治疗。正常阑尾误切率达9-40%，阑尾穿孔率达11-32%，死亡率达0.1%。病因阑尾管腔阻塞阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，开口狭小，壁内有丰富的淋巴组织，系膜短，使阑尾卷曲成弧形，阑尾有蠕动功能，食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤造成管腔阻塞，阑尾粘膜具有吸收水分的功能。病因胃肠道疾病的影响急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等可直接蔓延到阑尾。病因细菌入侵阑尾发生梗阻和炎症后粘膜溃疡，肠道的各种细菌侵入阑尾管壁，从而加剧阑尾感染。病因病理病

2、理临床病理分型急性单纯性阑尾炎轻度的急性阑尾炎，表现出被梗阻部位粘膜充血，水肿，中性多形核白细胞浸润，粘膜表面出现小溃疡和出血点，浆膜充血。急性化脓性阑尾炎阑尾腔内积脓或阑尾壁坏死，阑尾壁各层组织间大量多核白细胞浸润，小脓肿形成，浆膜层高度充血，表面有脓苔。坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾全层坏死，可发生穿孔，以根部各近端多见。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的并发症，一方面是阑尾炎症扩散到周围组织，另一方面机体发生防御机制，在病变阑尾周围形成纤维素性粘连，大网膜小肠包裹，两种原因相对处于平衡。病理临床病理分型转归一部分单纯性阑尾炎经治疗后，炎症可消失，可不遗留明显的解剖学改变，化脓性阑尾炎虽炎症消退

3、，但可出现管腔狭窄，粘连，扭曲等病理变化，弥漫性腹膜炎，常继发腹腔内脓肿，严重的继发症感染物质沿门静脉入肝，形成多个肝脓肿，称化脓性门静脉炎。临床表现症状腹痛大多数急性阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状常是克服梗阻的强蠕动引起的阵发性腹痛，初期是上腹痛或脐周围疼，不甚严重，位置不固定，呈阵发性，伴有恶心，呕吐，经数小时或十几个小时后转移固定于右下腹，变为持续性痛，70-80%具有转移性腹痛，阑尾的神经供应来自脊神经第7-8节，反应在体表疼痛在脐上或脐周。后期炎症侵入浆膜，壁层腹膜拜疼痛引起体位神经定位疼痛。出现右下腹疼痛。慢性阑尾炎急性发作，疼痛多开始即出现右下腹疼痛。特殊情况的腹痛，盲

4、肠后位阑尾疼痛表现右腰部疼痛，高位阑尾可出现右上腹疼。盆腔阑尾痛在耻骨上区，异位阑尾可出现左下腹痛。临床表现症状胃肠道症状早期出现恶心、呕吐，同时伴食欲不振，可发生便秘或腹泻，盆腔阑尾可刺激膀胱或直肠，并发弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻。临床表现症状全身反应早期乏力，头痛等，炎症加重可出现出汗、口渴、脉速、发热等，门静脉炎时可出现黄疸。临床表现体征右下腹压痛，以麦氏点McBurneyPoint明显。腹膜刺激征出现反跳痛（Blumberg征），阑尾穿孔少有腹腔内及膈下游离气体。临床表现体征间接压痛结肠充气试验，Rovsing试验腰大肌试验表明阑尾位置较深。直腿抬高试验用手按压在腰部压痛

5、部位，病人右腿伸直抬高，感到疼痛加剧为阳性，表明阑尾为盲肠后位。闭孔内肌试验患者平卧，右髋和右膝均屈曲90度，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性。表明阑尾在盆腔位，闭孔肌肌膜受到刺激。直肠指诊盆腔急性阑尾炎，腹部检查明显压痛及肌紧张，直肠指检时可在直肠深部前侧压痛，女性患者推动子宫时有压痛，表明盆腔有炎症。过敏反应急性阑尾炎早期，阑尾腔梗阻时，右下腹的胸10-12神经分布范围内有皮肤过敏现象，通常在髂棘最高点，右耻骨嵴和脐所构成的三角形区域内，称Sherren三角。Deuver征深呼吸或咳嗽时引起右下腹痛，为阳性。辅助检查辅助检查实验室检查单纯急性阑尾炎，白细胞计数在12╳109

6、/L左右，中性在80%以上。化脓性或坏疽性阑尾炎白细胞计数在95%以上，尿常规正常，但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近输尿管，尿中可有少量红细胞和白细胞。X线检查腹部X片示右下腹肠管有局限性积气，如有阑尾周围脓肿或盲肠后位阑尾时，腰大肌影模糊，有高密度影，其周围肠腔积气，少有阑尾穿孔后膈下游离气体。B超检查对鉴别诊断有意义，特别是阑尾周围脓肿有诊断意义。诊断性腹穿阑尾穿孔，腹膜炎严重时可穿刺抽出混蚀液体，美发周围脓肿可在B超引导下穿刺。当腹腔内有广泛粘连，严重腹胀，麻痹性肠梗阻，为避免穿刺损伤肠管，应禁止腹腔穿刺。腹腔镜检查对可疑诊断病人，可行此项检查，同时行腹腔镜阑尾切除术。诊断与鉴别诊断五

7、诊断与鉴别诊断典型的急性阑尾炎诊断一般不困难，如果阑尾在正常的解剖位置上，有转移性右下腹疼痛，右下腹压痛，反跳痛，叩击痛等特点，即可确诊。对阑尾炎诊断可疑时的处理阑尾炎可能病史、体检、血常规、尿常规、妊娠试验可疑观察、腹部平片、超声波检查、CT、其它试验初步诊断手术仍可疑腹腔镜检查并手术阴性出院五诊断与鉴别诊断妇科疾病卵巢滤泡破裂宫外孕黄体破裂右侧卵巢囊肿蒂扭转急性输卵管炎和急性盆腔炎五诊断与鉴别诊断右下叶肺炎、胸膜炎可刺激第10-12肋间神经