肺血栓栓塞症.ppt

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1、肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism提纲基本概念流行病学、病因及危险因素病理和病理生理临床表现诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断治疗方案及原则预防目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防急性血栓性疾病严重威胁人类健康思考病例病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。问题：该病人诊断？怎么处理？基本概

2、念肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症基本概念PE、PTE、PI、DVT、VTE的关系基本概念大面积PTE（massivePTE）非大面积PTE(non-massivePTE）流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：仅少数报道，近年发现率明显增多。漏诊及误诊率高常见诱因血栓形成心脏病肿瘤妊娠和分娩其他危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素：静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态分原发性、继发性危险因素原发性危险因素由遗传变异引起，包括：V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏等继发性危险因素指后天获得的多种病理和病理生理

3、改变。包括：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素病理血栓来源血栓栓塞的部位血栓栓塞后肺改变病理生理血流动力学改变：a.肺动脉高压b.左心排出量下降呼吸功能改变：a.低氧血症b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气病理生理病理生理临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一常见症状：不明原因的呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐和濒死感咯血、咳嗽、心悸、腹痛、猝死临床表现症状统计：呼吸困难：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：20－37%晕厥：11－20%心悸：10－18％所谓的“

4、三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％。临床表现呼吸系统体征呼吸急促（70％）、发绀（11－16％）、肺部湿啰音（18－50％）或哮鸣音（5％）；或肺不张、胸腔积液的体征循环系统体征心跳增加（30－40％）、血压变化、颈静脉充盈或搏动（12％）、P2>A2临床表现其他可伴发热，多为低热注意下肢静脉血栓体征患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着辅助检查血气分析及D-二聚体检测EKG、超声心动图CT血管造影（CTPA,包括SCT、EBCT、MSCT)肺动脉造影(PAA)磁共振检查(MRPA，MRV)核素检查下肢血管超声检查辅助检查血气分析低氧、低碳酸血症、PA-aDO2增大D-二聚体检测＞50

5、0ug/l，敏感性高，特异性差；EKG窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、与ACS鉴别辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象X线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、肺组织继发改变螺旋CT直接征象：半月形、充盈缺损、完全梗阻、轨道征。间接征象：肺改变及中心肺动脉扩张辅助检查放射性核素肺通气/血流灌注扫描MPI肺动脉造影肺动脉造影：金标准X线胸片X线胸片CT直接征象CT直接征象CT直接征象肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影同位素通气灌注扫描诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡其余的仅29％可得到明确诊断、死亡率为8％，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30％。因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢

6、救成功率。PTE的诊断策略相关临床表现临床概率评估借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+！肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分诊断程序临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）临床疑似诊断（疑诊）危险因素：创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行临床症状、体征结合心电图、X-Ray、动脉血气分析D-二聚体检测超声检查确定诊断（确诊）核素肺

7、通气/灌注扫描（V/Q）螺旋CT（SCT）肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT）磁共振成像肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影（PAA）确定诊断（确诊）肺动脉造影----“金标准”，是最终诊断的依据敏感性、特异性高利于鉴别诊断可获得血流动力学资料有创检查确定诊断（确诊）CT血管造影（CTPA，包括SCT、EBCT、MSCT）----价格/效益比最佳诊断的敏感性、特异性强对肺段以上诊断有重要价值有助于鉴别诊断危险因素诊