项医院核心制度.doc

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1、XXXX医院18项核心制度各科室：根据国家卫生计生委发布2016年7月26日公布的最新《医疗质量管理办法》中规定了医疗质量安全核心制度为18项，结合我院实际情况重新整理归纳，请各科室人员认真学习并严格掌握。医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制

2、度、信息安全管理制度等。具体内容如下。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任或

3、医务科及时组织会诊，危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。（五）如涉及其他科室，仍由首诊医师负责，其他科应积极配合、协作、不得推诿、拖延病人。确需转科治疗的病人，经双方科室同意后，首诊医师负责将患者转出后由接收科室医师负责。二、三级查房制度对住院病人建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师、住院医师三级医师查房制度。（一）三级医师查房时间1.主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次，原则上查房日应固定；对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2.主治医

4、师查房每日1次；对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。3.住院医师对所管患者实行24小时负责制，并要求早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）随时检查患者。（二）三级医师查房内容：1.主任医师（副主任医师、科主任）查房：解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查下级医师工作，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院

5、等。2.主治医师查房：对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；检查病历并纠正错误记录；了解患者病情变化，核查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床进行教学查房。1.住院医师查房：对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；倾听患者的陈述，了解患者病情变化；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。（三）三级医师查房要求1.查房前准备：上级医师查房前，住院医师事先巡视患者，陪护人员

6、应离开病室，保持病区整洁、安静；准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。2.主任医师（副主任医师、科主任）查房时，住院医师或进修医师背诵患者病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；主治医师查房时由实习医师背诵患者病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。3.查房站位原则：主任查房时，主任及主治医师站在患者右侧，住院医师及实习医师站在患者左侧；主治医师查房时，主治医师及住院医师站在患者右侧，实习医师站在患者左侧。4.查房时要做到看病历和检查患者相结合，重视患者主诉和体格检查；上级医师查房时要对下级医师进行考察性提问，下级医师必须认真回答，提倡作床头笔

7、记。5.上级医师应作风严谨，对下级医师要严格要求，违反制度、常规者应严格批评教育、指导修正。对不合格病历应责令限期整改。1.查房纪律：(1)任何人不能打扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会诊、手术例外）；(2)查房时必须严肃认真，所有参加人员衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳或随意进出，不得打闹嬉戏，不得靠坐患者床铺，查房时间不得接电话、会客。(3)查房时对患者要热情亲切，避免有碍患者的语言和举动，认真执行保护性医疗制度。（四）查房责任认定1.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级