病案管理知识.ppt

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1、病案管理知识病案统计室张文静病案管理内容一、病历的回收24小时病历回收制度每日上午到病房收取请注意：时限和出院病案内容的排列顺序定期考核⑴病案的排列顺序1.病案首页2.住院记录3.病程记录4.同意手术签字书5.手术前讨论记录6.术中冰冻病理检查知情同意书7.手术前麻醉知情同意书8.输血治疗同意书9.麻醉记录10.手术护理记录单11.手术记录12.手术后病程记录13.授权委托书14.会诊记录⑴病案的排列顺序15.出院记录（或死亡记录、死亡讨论）16.各种检查报告单：①心脏检查报告②超声检查报告③影像检查报告（X线、

2、CT、MRI等）④其他检查报告（要求：同类报告按时间顺序由远及近排列）17.各种检查报告单18.病理报告19.体温单20.医嘱单：长期、临时21.护理记录单（19、20、21项按顺序排列）22.危重病人评分病历登记表23.评分表⑵首页的填写出院日期以上部分由住院处填写入院诊断:入院后主治医师首次查房后确定的诊断出院诊断:出院时所做的最后诊断出院情况HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab,医院感染药物过敏、抢救次数，成功次数、损伤、中毒原因、病理诊断、肿瘤病例的最高诊断依据、分化程度、医生签字⑵首页的填写手术、操作

3、：名称、手术医师、麻醉方式、切口愈合等级、麻醉医师手术类型：离院方式：死亡缺血型输血反应⑵首页的填写1.出院日期以上部分由住院处填写2.入院后由主治医师首次查房后确定的诊断4.出院诊断：出院时所做的最后诊断主要诊断：危害最大、精力最多、时间最长⑶出院主要诊断的选择原则⑴对于复杂诊断的主要诊断选择，①.选病因诊断高血压动脉硬化性心脏病；心律不齐②.如果出现的临床表现是疾病的某个严重后果，或疾病发展的摸个阶段，选临床表现急性正后壁心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病③.不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭呼吸衰竭肺源性

4、心脏病；肺间质纤维化10天死亡⑶出院主要诊断的选择原则⑵对本次住院治疗和未治疗的疾病，已治疗⑶当多个诊断没有一个病情突出，而多个诊断可分类到“多发…”时，多发…。具体诊断逐一列出左股骨干骨折；左胫骨骨折；左股骨骨折单侧下肢多发性骨折⑷对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病妊娠高血压孕23周；原发性子宫收缩无力单胎活产⑶出院主要诊断的选择原则⑸恶性肿瘤的主要诊断①原发性肿瘤伴转移，若首次就医，不专门对继发部位治疗者，原发肿瘤右下肺癌伴脑转移右下叶肺癌②未指明原发部位的继发性肿瘤，继发性肿瘤③肿瘤采用化疗或放疗方法治

5、疗：Ⅰ若是首次就诊，同①②Ⅱ若是再次住院维持性治疗，化疗或放疗肺癌术后第二次化疗恶性肿瘤化疗Ⅲ化、放疗死亡者，肿瘤诊断为主要诊断结肠癌术后第5次化疗入院后10天死亡结肠癌⑶出院主要诊断的选择原则④继发肿瘤首次入院，有原发的选原发。非首次入院根据治疗目的选择⑤恶性肿瘤相对稳定，选此次入院治疗的疾病胃窦癌术后肺炎⑹多专业治疗者，应打破科室界限老年性白内障糖尿病行人工晶体植入术⑶出院主要诊断的选择原则⑺因某些症状或体征异常住院，治疗结束时仍未有其他诊断，症状或体征发热待查血红蛋白尿⑻因怀疑诊断住院者，出院时仍未确诊者，

6、怀疑诊断对于检查后排除的怀疑诊断，某某疾病的观察可疑肺癌-已排除可疑恶性肿瘤的观察⑷其他诊断的书写顺序本科疾病在前，他科疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后后遗症在前原手术或疾病史在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后花费医疗时间多的在前，其他疾病在后二、病案的借阅当日归还病案室借阅范围借阅程序借阅与归还要求考核三、病案的复印复印要求：患者和委托人身份证复印内容：主观部分除外复印时限：随时四、信息检索疾病的检索（科研检索）统计检索：工作量、工作效率等的检索希望能

7、为大家服务！祝各位工作愉快！