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时间：2020-02-27
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1、混凝土试块见证取样记录T4101编号：工程名称结构部位混凝土强度等级C25坍落度（mm）120±30搅拌方式机械水泥品种及强度等级P.O42.5中砂卵石外加剂HW-502掺合料粉煤灰每m3各材料用量（Kg）水泥砂石水外加剂掺合料27878310211904.41741.00:2.82:3.67:0.68:0.014:0.27混凝土浇筑时间2012年6月17日8时00分混凝土取样时间2012年6月17日8时50分试件制作完成时间2012年6月17日9时40分试件组号取样地点坍落度（mm）制作人见证人见证人执行证号备注施工单位监理单
2、位技术负责人专业监理工程师日期年月日日期年月日
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