曾昭耆幻灯-拿起你的听诊器(医学大家给你的指导).ppt

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1、在临床思维指导下充分运用听诊技能曾昭耆案例1：她为什么头晕？50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。（讲述）我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。建议即转大医院做血管超声多普勒检查，

2、遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导（示意图及杂音）问题——“为什么先听左锁骨下”？（那不是“常规心脏听诊部位”呀？）-因为毛病可能就在那里！“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”（头晕的病人那么多！）-需要就病人的具体情况进行临床思维……（讲述）从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于

3、发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。对于两侧血压明显差异者（超过40mmHg），应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。（与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关）（动画：锁骨下动脉腋动脉肱动脉）（讲述）发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗导致局部组织损伤是常见的现

4、象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。锁骨下动脉及颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音血管多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄病变放支架（讲述）回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网”，要有自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当时那位医生掌握到

5、的情况是：病人经常头晕已半年，血压110/70，心率76/分，律齐，无杂音。对这种病人，如果医生申请头颅CT、脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩而过”了。我理解当前医生们的难处：总得给做点特殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不会高。（讲述）听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的“代名词”。但如果去问一位医

6、生“听诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。听诊器的用途？听心肺量血压听肠鸣音……不用了??!不止!案例2：42岁女性，阵发性心房纤

7、颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。甲状腺听诊甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音（胸锁乳突肌内侧）（讲述）有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性

8、病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。虽