成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.ppt

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1、中华医学会重症医学分会（2009年1月）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南（草案）温州医学院附属第一医院ICU林锡芳推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见表1

2、推荐级别与研究文献的Delphi分级严重感染与感染性休克的血流动力学特点主要表现为全身血管阻力（SVR）下降的同时伴有CO正常或增加，肺血管阻力（PVR）通常略有升高。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。严重感染与感染性休克的血流动力学特点外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为

3、感染性休克的主要特点。氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确

4、的影响。组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。严重感染与感染性休克的血流动力学特点推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级）严重感染与感染性休克的诊断1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：全身炎症反

5、应综合症systemicinflammatoryresponsesyndrome严重感染与感染性休克的诊断全身炎症反应综合征（SIRS）符合2个或2个以上条件：1）T>38ºCor<36ºC2）HR>90beats/min3）RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4）WBC>12000/Lor<4000/L,orimmatureforms>10%严重感染与感染性休克的诊断脓毒症（Sepsis）—感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症(SevereSepsis)—脓毒症+急性器官功能不全脓毒

6、性休克（Septicshock）—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)严重感染与感染性休克的诊断临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压＜90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg，至少一小时或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）超过一小时，或有急性意识障碍。表12001年Sepsis的新诊断标准指标标准已明确或疑似的感染,并

7、伴有下列某些征象:一般指标发热（中心体温＞38.3℃）或低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24h）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L或120mg/dl）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）白细胞计数正常,但杆状核白细胞＞10%血浆CRP＞正常值＋2个标准差前降钙素＞正常值＋2个标准差血流动力学参数低血压〔收缩压＜90mmHg,平均动

8、脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2个标准差〕混合静脉血氧饱和度＞0.70心排指数＞3.5L·min－1·m－2器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s）腹胀（肠鸣音消失）