王晓光疑难病例.ppt

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1、疑难病例讨论病情介绍09月13日患者王晓光，女，61岁主诉：口渴多饮10年，伴意识模糊2小时。现病史：糖尿病史10年，曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，5年前开始应用胰岛素，入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射，未监测血糖，患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状，且患者自述近2日未注射胰岛素，今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊，送往我院急诊，由急诊收入我科治疗。入院时症见：意识模糊，躁动不安，病来无发热。入院时由急诊带入：盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。既往史：无高血压病、冠心病等

2、疾病病史。病情介绍查体：体温36.0℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压98/59mmHg一般情况：神志模糊，推入病房，查体无法合作，舌质淡红，少苔，脉细数。腹软平坦，右肋下压痛（＋），无反跳痛，无肌紧张，Murpphy征（±），肠鸣音正常，4-5次/分，无气过水声。肌张力正常，肌力5－级。辅助检查：随机血糖：HI。心电图：正常。病情介绍入院诊断：中医：消渴病（气阴两虚）昏厥（阴阳离绝）西医：2型糖尿病高血糖高渗状态？治疗：1、内科Ⅰ级护理，心电监护，血压、血氧监测，记录24小时出入水量。2、补液，静

3、点胰岛素控制血糖。3、急检血气分析，BNP,凝血四项，尿常规，血常规，心肌肌钙蛋白，血尿淀粉酶，肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。理化回报9月13日12：50血气分析：PH：6.866，PCO2：11.4mmHg，P02：158mmHg，BE<-30mmol/L,HCO3：2.1mmol/L，TCO2<5mmol/L，SO2：97%。血常规：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%）凝血四项：PT：18.4s，APTT：48.10s，TT：28.8s，FBG：1.441g/L。根据

4、理化回报，考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒，尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。理化回报9月13日13：20生化：ALT：69U/L，AST：98U/L，LDH：375U/L，CK：5073U/L，CK-MB：326U/L，TG：7.05mmol/L，CHOL：8.82mmol/L，LDL-C：4.78mmol/L，钾：4.8mmol/L，钠：120mmol/L，氯：82mmol/L，钙：2.08mmol/L，CO2：11.0mmol/L，总渗透压：292.08mOsm/

5、L，AG：27.0，尿素：25.1mmol/L，肌酐：123umol/L，GLU：42.48，UA：904umol/L。心肌钙蛋白：0.049ng/ml。根据理化回报提示该患存在：糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱（低钠、低氯血症）血脂异常症9月13日13：45王东主任看过病人，目前患者意识模糊。查体：双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，颈部无抵抗，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，右肋下压痛（＋），无反跳痛，无肌紧张，Murpphy征（±），移动性浊音阴性，肝区扣痛（＋），双侧肾区无扣痛，肠鸣音正常，

6、4次/分，无气过水声。四肢肌力5－级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心电监护示：BP：76/47mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。根据生化及血气分析，王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍，并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高，并可能进一步导致急性肾功能衰竭，予留置导尿，导出尿液200ml，予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症，并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中毒，完善心肌红蛋白及尿常规检查，动态监测每小

7、时尿量，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治，并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗，患者目前病情危重，下病危通知。9月13日14:25在此期间，遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症，并请普外科秦晔主任会诊，根据患者目前病情、体征及理化检查，秦主任考虑该患目前暂不存在急腹症，不除外胆囊炎，嘱完善腹部彩超以协助诊治。遵王东主任医嘱复查血常规、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙蛋白，心肌红蛋白，血气分析+血乳酸测定。9月13日15：

8、00－15:15患者心电监护示：BP：110/70mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。患者仍处于意识模糊，躁动不安状态，遵王东主任医嘱予林格氏液500ml另开一路静点以加大补液量。盐水组静点将尽，根据留置导尿显示，新导出尿液约50ml，尿常规示：酮体：2+，PRO：2+，尿比重：1.025，酸碱度：5.5，尿糖：3+，镜检白细胞：3-5/HP，镜检红细胞：10-15/HP，支持糖尿病酮症酸中毒诊断，遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液500m