社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）.docx

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1、附件2社区医院医疗质量安全核心制度要点(试行)医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，社区医院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是社区医院实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义。指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。社区医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求。1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，

2、保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应当告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、值班和交接班制度（一）定义。指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求。1.社区医院应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.社区医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。3.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离

3、岗，应当在指定的地点休息。4.各级值班人员应当确保通讯畅通。5.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。6.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员双签名。三、查对制度（一）定义。指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二）基本要求。1.社区医院的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、

4、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。四、死亡病例讨论制度（一）定义。指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求。1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。鼓励邀请医联体内上级医疗机构医师参加，予以指导。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.社区医院应当对全

5、部死亡病例及时汇总分析，并提出持续改进意见。五、病历管理制度（一）定义。指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求。1.社区医院应当建立门诊及住院病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.社区医院病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.社

6、区医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。六、危急值报告制度（一）定义。指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求。1.社区医院应当分别建立门诊和住院患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.社区医院应当制订可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，并定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复

7、检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和该单位协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.社区医院应当统一制订临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。七、抗菌药物分级管理制度（一）定义。指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进