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1、硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛第二军医大学东方肝胆医院俞卫锋今日主题硬膜外复合全麻的临床应用硬膜外复合全麻是理想的麻醉方法硬膜外镇痛与静脉镇痛比较硬膜外镇痛为术后镇痛更理想的方法硬膜外镇痛的药物选择硬膜外镇痛中选择罗哌卡因更合适BenefitsfurtherBenefitsLimitationmechanism阻滞区域感觉运动神经－镇痛肌松阻滞交感神经通路－抑制应激产生有效的镇痛和肌松作用抑制手术引起的应激反应镇静镇痛不全、迷走反射亢进或明显牵拉反应间接镇静效应，减少镇静药的用量降低吸入麻醉药的MAC硬膜外麻醉硬膜外复合全麻好
2、BenefitsLimitationmechanism吸入或静脉麻醉药－镇静镇痛药－镇痛肌松药－肌松满意的镇静镇痛和肌松作用不能有效控制应激反应药物复合造成意想不到的副作用全身麻醉硬膜外复合全麻好单纯全麻硬膜外阻滞全麻复合硬膜外只能抑制大脑皮层或下丘脑对大脑皮层的投射系统只能阻断手术区域伤害性刺激的传入外周与中枢双重阻滞不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导但患者仍存在心理应激和迷走神经反射能够有效减低手术应激反应手术应激的抑制硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻的理论基础1.意识清醒术中知晓2.呼吸道管理的困难3.牵拉反应引
3、起不适4.平面过高呼吸抑制5.肌松作用难于满意6……..全麻弥补硬膜外麻醉之不足硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻的理论基础硬膜外麻醉弥补全麻之不足1.需要大量的镇痛药造成苏醒延迟2.需要大量的肌松药造成延迟性呼吸抑制3.清醒时常有恶心呕吐及烦躁4.术后只能选择静脉镇痛5.拔管时常需拮抗6……….硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻取长补短相得益彰应用灵活得心应手硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻的实施硬膜外为主型足量高浓度局麻药以维持良好的镇痛与肌松0.5-0.8MAC吸入麻醉或低浓度异丙酚维持无意识全麻为主型1.2-1.5MAC吸入
4、麻醉或高浓度异丙酚辅以肌松药低浓度局麻药以达到镇痛与控制应激的作用硬膜外复合全麻好141项随机临床试验,n=9559,时间到1996年总死亡率减少1/3★(103/4871vs144/4688)深静脉血栓减少44%,肺栓塞减少50%,肺炎减少39%,呼吸抑制59%,输血量减少50%减少心梗和肾衰死亡率不受以下因素影响:手术过程阻滞种类(硬膜外，腰麻)阻滞vs全麻＋阻滞椎管内阻滞减少死亡率和发病率益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用★30天内的随机死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12CHLu,eta
5、lActaAnaesthesiolScand2005;49:1063-1067结论:在听觉诱发电位监测下,硬膜外复合全麻时用明显低于常规浓度的吸入麻醉药即可维持理想的麻醉状态LuisCasati,etalAnesthAnalg2002;94:1331-1337结论:两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量,LuisCasati,etalAnesthAnalg2002;94:1331-1337结论:0.125%罗哌卡因组明显降低MAPMichaelGRockemann,etalAnesthAnalg1997;84:600-60
6、5Ⅰ组切皮前65min开始用0.25%布比卡因加舒芬太尼,Ⅱ术后在复苏室才用MichaelGRockemann,etalAnesthAnalg1997;84:600-605结论:Ⅰ组与Ⅱ组比无论在安静或咳嗽时VAS均低TanjaATreschan,etalAnesthAnalg2003;96:1553-1557结论:硬膜外麻醉能明显提高结缔组织的氧的张力，增强组织抗感染能力TanjaATreschan,etalAnesthAnalg2oo3;96:1553-1557结论:复合麻醉比单纯全麻更能明显提高结缔组织的氧张力机制:
7、全麻血管扩张增加组织血流,还可抑制体温调节性血管收缩,而硬膜外又能阻滞交感神经使被阻滞区域血流增加AnesthAnalg2001;92:848-854VeraVonDossow,etal结果:1.双肺改单肺通气时TIVA组CO升高而TEA组不高2.单肺通气时两组肺内分流均增加PaO2下降,但TEA组很快回升(P<0.05)结论:两组均不影响动脉氧合,TIVA组靠CO升高代偿,TEA靠减少分流实现,故后者更适合胸科麻醉TadahikoIshiyama,etalAnesthAnalg2005;100:728-732结论:硬膜外
8、注入罗哌卡因在清醒相即可降低BIS值TadahikoIshiyama,etalAnesthAnalg2005;100:728-732硬膜外注入罗哌卡因在七氟烷麻醉时更能降低BIS值结论:EmineOzyuvaci,etalUrolInt2005;74:62-67结论:CEGA与GA组比术中失血与输血均少
