重症急性胰腺炎.ppt

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1、重症急性胰腺炎（SAP）福建省立医院基本外科顾恩郁1医疗费用高治疗棘手预后凶险（平均60万）若救治成功率高，可反映该医疗单位综合医疗救治水平，尤其是ICU的水平2一、病因国内：50%以上胆道疾患所致国外：酗酒另外常见：高脂血症、暴饮暴食、感染、手术等3二、发病机理胰腺自身消化磷脂酶A2（PLA2）→胰腺自身消化自由基的作用胰腺的微循环紊乱胰腺腺泡内钙超载白细胞、内皮细胞相互作用炎症介质4三、重症急性胰腺炎早期的病理生理（SAP）5三、重症急性胰腺炎早期的病理生理1.全身炎症反应综合症（SIRS）2.血液动力学的改变以血液分布异常为特点，属分布性休克（即以往感染性休克）心肌可出现明显的损

2、伤→心室射血分数↓↓，而创伤后机体即刻反应是心肌收缩力增强6三、重症急性胰腺炎早期的病理生理3.呼吸功能的变化SAP是ARDS的强烈诱因，早期的过度换气往往易被忽视。7四、临床表现8四、临床表现（一）症状腹痛：向腰背部放射的束带状疼痛恶心、呕吐发热低血压及休克腹腔高压（IAH）9四、临床表现（二）体征严重者两侧肋腹出现灰紫色斑（Grey-Turner征）脐周出现紫色斑（Gullen征）10四、临床表现（三）并发症1.局部假性囊肿胰腺脓肿胰腺坏死体腔积液112.全身并发症ARDS急性肾功能衰竭（ARF）心律失常和心衰消化道出血败血症凝血异常胰性脑病水电解质、酸碱不全失衡四、临床表现12五、

3、实验室和影像学检查13五、实验室和影像学检查1.淀粉酶诊断胰腺炎最常用的指标血Ams起病6-12h↑，48h达高峰，尿Ams发病后12-24h升高，持续3-5天在SAP病人中血、尿淀粉酶升高的时间要提前④应注意Ams提升提示胰腺炎但不能确定胰腺炎，急腹症中淀粉酶也常见升高14五、实验室和影像学检查⑤并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情况有：极重型SAPB.C.⑥淀粉酶数值高低与病情不呈正相关，应综合判断15五、实验室和影像学检查2.血生化、血清脂肪酶、胰腺相关蛋白等。血清钙下降与临床病情严重程度平行16五、实验室和影像学检查3.腹部平片、B超、增强CT其中CT是病情严重程度评估的

4、最重要检查手段。3天后动态CT增强扫描对诊断胰腺坏死非常重要。17六、诊断及鉴别诊断血淀粉酶活性增高：正常值上限3倍，合并休克、腹膜炎、DIC、血钙↓↓、ARDS、ARF及腹腔高压鉴别诊断急性心梗18七、病情严重程度评估APACHE-II、Ranson评分系统19八、收入ICU监护治疗的指征SAP应常规入住ICU，另外老年、肥胖、需持续液体复苏、有胰腺实质坏死或情况迅速恶化的。建议：SAP患者应由ICU专家领导的多专业医疗小组来治疗，成员包含内镜、外科医师及接入放射科医师20九、治疗21九、治疗1.发病初期的体液复苏由于血管内皮通透性增加→间质水中肿、毛细血管渗漏等给体液复苏带来相当难度

5、补液量多少往往存在腹腔高压导致CVP、PAWP测量值偏高晶体与胶体比例问题早期以晶体为主，后期增加胶体比例，大到1:1~222九、治疗2.镇痛、生长抑素、抗生素、营养支持血液净化治疗（CRRT），内镜治疗，手术治疗23九、治疗3.SAP外科手术治疗原则轻型不做手术区分无菌性和感染性坏死感染性胰腺坏死手术治疗机引流的指标无菌性坏死（FNAB阴性）大多数应用保守疗法除非有特定指征在发病后14天内不推荐施行早期手术24九、治疗4.SAP患者早期手术治疗的指征急性暴发性胰腺炎胆源性胰腺炎，特别伴胆管梗阻或胆管炎应选择：内镜下鼻胆管引流或EST、手术引流有些感染严重患者，2周内出现胰周感染、感染性

6、休克，不宜拘泥于3-4周后手术SAP合并严重腹高压、甚至出现腹腔间室综合征（ACS），造成机体严重的病理生理紊乱25ThankYou26