糖尿病足典型病例分析.doc

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1、.糖尿病足典型病例分析中国中医科学院西苑医院血管外科杨淼一、概述糖尿病足是糖尿病的严重并发症,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。严重者需要截肢。糖尿病足可以迅速发展,处理不当会严重致残。目前，糖尿病足介入治疗正足部走入临床，它可以有效改善患者足下部血液灌注，不但效果明显，而且缩短了患者住院时间，节约了社会成本。临床常用的糖尿病足Wanger分析法显示糖尿病足分为6级，其中0级为尚未溃疡但会发生溃疡因素。1级和2级为轻微的溃疡，经过积极治疗后，大多数可以痊愈。3级到5级为中度到重度的感染，即使积极治疗仍然不可避免的切除局部或整条肢体。临床治疗的目的为：控制感染

2、、促进溃疡愈合和防止复发。当下肢供血不足将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。而所有的药物治疗必须通过血液输送到感染组织，只有良好的血供才能保证组之间达到有效的药物浓度。所以治疗糖尿病足应该重视早期血运重建。二、病例分析..患者资料：男性，78岁，双下肢间歇性跛行10年，加重3个月，既往糖尿病8年；脑梗塞4年，无后遗症。术前的CTA显示（图1），患者的膝盖动脉已经出现了严重的闭塞，主要表现为双侧的胫前动脉闭塞。经介入治疗，获得了良好的效果。术后的可控比测压显示，右侧为1.20，左侧为1.08，加术前有所好转。患者的渐行骨髓症状也得到有效地改善（见图2）。本例患者给我们

3、这样一个启示，糖尿病患者血管的病变与症状往往不一致，而且患者的踝功比值不能准确反映血管病变的程度，对于糖尿病患者有必要进行早期干预，尽管早期干预，仍有糖尿病患者膝下血管病变不能完全开通。如本例的左侧胫前动脉和胫后动脉。一般情况，患者女性，76岁，主因双足肿痛个月，右足第二趾红紫3天入院。记往糖尿病史15年。查体，双侧股腘动脉可及，双侧胫后动脉可及，较弱。双侧足背动脉未及。术前B超。双侧腘动脉以下管腔重度狭窄，双侧胫前、足背动脉闭塞；双侧腘动脉、胫前动脉、胫后动脉多发斑块。术前患者足部第2足趾已出现红紫，处于坏死的边缘，..术中造影发现患者股浅动脉末端、胫前动脉闭塞，胫后

4、动脉远端可见严重狭窄，术中导丝穿越了闭塞和狭窄病变到达了胫后动脉远端，并对胫后动脉和股浅动脉进行了全段扩张，在股浅动脉部位放置了支架。术后的造影可以看到血流获得了重建，足部造影显示流量增加。术后第三天患者的足趾暗红得到了有效地改善，偏为好转。对于本例患者的治疗体会，我们可以看到对于因血管闭塞导致的足部坏死前期，应该积极开通血管，如果能及时恢复血流灌注，足部可完全恢复正常。患者资料：女性，78岁，自2005年起，曾数次因左下肢静息痛在我科反复介入治疗7次，既往史：高血压史50年，糖尿病史20年，脑梗塞史10余年，查体：左侧肢体活动不利，左侧股动脉搏动弱。左下肢自膝关节以下

5、发凉，皮肤暗紫。2005年第一次介入治疗，治疗前的造影显示，股浅动脉闭塞，膝下仅有少量侧枝循环，远端可见腓动脉及胫前动脉暗淡显影。经过介入治疗后我们开通了股浅动脉及胫前动脉；2006年患者症状出现复发在此造影显示股浅动脉闭塞膝下及腓动脉显影，经开通股浅动脉及胫前动脉；07年症状再次复发，..股浅动脉仍然给闭塞，开通了股浅动脉及腓动脉；08年4月份术前造影显示股浅动脉再次闭塞，08年4月份的足部外观显示坐租足趾暗红，处于坏死的边缘状态，经开通血管之后，获得了通畅的血流。2008年6月份患者足趾因为溃破坏疽再次入院，造影显示股浅动脉闭塞，但是我们导丝仍然穿越了闭塞段到达了远

6、端的足背动脉，全段扩张后得到了通畅的血流，在股浅动脉部位支撑了支架，并且膝下开通了两个血管。在08年6月24号，患者的足趾已经变为的干性坏死，9月份因复发而再次入院，因为股浅动脉闭塞，但是放着支架的部位仍然通畅，开通后获得良好的血流。但是坏死范围已经波及的第3足趾，两个足趾均为干性的坏死。2005年，图1、图2为治疗前股浅动脉闭塞，膝下仅有少量侧枝循环显影，远端可见腓动脉及胫前动脉。图3、图4为治疗后开通股浅动脉及胫前动脉。2007术前、术中、术后对比2008年4月足部外观和术前造影2008年6月14日，再次入院足部情况术中球囊扩张2008年6月术后造影及术后足部情况2

7、008年9月再次闭塞及术后结果对于本例患者我们得到很多治疗体会，对于反复复发的情况我们可以进行反复的介入治疗可以得到良好的效果。本例患者的复发因素是比较特殊的，患者的左侧肢体不能活动属于脑梗塞后遗症，..对于这种患者复发的机会较一般患者大我们治疗的意义是保持肢体的存活，避免截肢。患者资料：女性，83岁。左足溃破10天入院，查体：双侧股动脉可及，双侧腘动脉及足背动脉未及，左足第Ⅳ趾坏死，波及足背，既往：糖尿病20年，冠心病10余年。术前患者足部第4趾已经完全坏死，且足背已经受波及出现严重的炎症反应。造影可以看到股浅动脉闭塞，膝下胫前和胫后闭