血制品使用知情同意书.doc

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1、血制品使用知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：(病区)住院号：床号：药物来源（院内或自购）：_____静脉丙种球蛋白因诊断___川崎病__________疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分使用目的：使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况：1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。2、不良反应如过敏反应、发热反应。3、输血液制品引起的其他疾病。4、其他难以预料的意外情况。5、自购药品的安全性、有效性不能保证

2、。6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师已向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品

3、。家长与患儿的关系：同意使用并愿意承担风险，请签字：时间：年月日不同意使用，请签字：时间：年月日医生签字：时间：年月日