服务对象登记表

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1、服务对象基本情况登记表（残疾人）（1）服务使用者姓名：周新强性别：女出生日期：_1953_____年_10___月_04___日年龄：____58_______住址：长沙市开福区望麓园巷12号东门402房电话：82255611婚姻状况:已婚残疾类别：肢体残疾等级：四级是否低保：是主要问题分类：(1)丈夫得肺心病，卧病不起女儿患乳腺肿瘤（2）家庭贫困（2）服务使用者姓名：赵丽珍性别：女出生日期：1935.03.02年龄：76住址：长沙市开福区戥子桥10号西门302房电话：82227907婚姻状况:□已婚残疾类别：视力残疾等级：一级是否低保：□是主要问题分类：(1)养老问题(2)家庭贫困，

2、医疗费问题（3）服务使用者姓名：朱志刚性别：女出生日期：1957.07.17年龄：54住址：长沙市开福区望麓园巷四号1门6房电话：15874019482婚姻状况:离异残疾类别：视力残疾等级：四级是否低保：□否主要问题分类：(1)养老问题（4）服务使用者姓名：李银村性别：男出生日期：1957.02.02年龄：54住址：长沙市开福区茅亭子20栋一楼电话：85727153婚姻状况:已婚残疾类别：肢体残疾等级：三级是否低保：是主要问题分类：(1)女儿上大学学费问题(2)妻子糖尿病，医疗费用问题（5）服务使用者姓名：李正媛性别：女出生日期：1957.年龄：54住址：长沙市开福区荷花池社区茅亭子邮

3、电宿舍一楼电话：停机婚姻状况:□丧偶残疾类别：肢体残疾等级：二级是否低保：是主要问题分类：(1)行动不便，无人照顾(2)家庭贫困，女儿女婿身患重病。(3)情绪低落，有自杀倾向。（6）服务使用者姓名：邢军性别：男出生日期：1983.09.20年龄：27住址：长沙市开福区望麓园巷2号311房电话：84420601婚姻状况:未婚残疾类别：智力残疾等级：二级是否低保：是主要问题分类：(1)就业问题(2)家庭贫困，父亲肢体残疾(3)父母养老问题（7）服务使用者姓名：孔筱安性别：女出生日期：1948.06.22年龄：63住址：长沙市开福区司马里明德村三号电话：84442016婚姻状况:已婚残疾类别

4、：盲残疾等级：一级是否低保：□否主要问题分类：(1)养老问题，无人照顾(2)老伴也是盲人（8）服务使用者姓名：曾劲松性别：男出生日期：1999.11.23年龄：12住址：长沙市开福区富雅萍社区菜场坪11号电话：84915635婚姻状况:□未婚残疾类别：肢体残疾等级：二级是否低保：□是主要问题分类：(1)生活困难(2)上学问题，自己想学习，学校不收。（9）服务使用者姓名：刘红霞性别：女出生日期：1963.02.18年龄：48住址：长沙市开福区惜阴里11号电话：15111046624婚姻状况:□已婚残疾类别：肢体残疾等级：二级是否低保：是主要问题分类：(1)家庭贫困(2)就业问题（10）服

5、务使用者姓名：吴力华性别：男出生日期：1957.04.06年龄：55住址：长沙市开福区明德村3号106房婚姻状况:残疾类别：肢体残疾等级：一级是否低保：是主要问题分类：1.房外水管被人锯断，无水可用，无法生活。