延续取水申请基本情况表空白

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1、延续取水申请基本情况表水利部长江水利委员会制12延续取水申请基本情况表（共页，第页）延续取水基本信息延续取水申请人法定代表人联系人通讯地址邮政编码联系方式电话：传真：邮箱：申请延续取水的取水许可编号取水（）字[]第号现证有效期自年月日至年月日取水许可证载明事项目前载明事项申请变更为目前载明事项申请变更为取水地点退水地点取水方式退水方式取水量退水量取水用途退水水质要求12延续取水申请基本情况表（共页，第页）延续取水评估基本情况区域水资源状况及开发利用分析评估取用水合理性评估取水水源可靠性评估取退水影响评估水资源管理

2、评估12延续取水申请基本情况表（共页，第页）申请延续取水水量年取水总量万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/秒)或日最大取水量（m3/日）取水地点（省市县乡村等描述）取水方式（以√标示）□蓄水；□引水；□提水。河流水系名称三级水资源分区名称所在水功能区地下水万m3水源类型普通地热水矿泉水其他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/ｓ)或日最大取水量（m3/d）取水地点取水方式□单井；□井群；□自流。三级水资源分区名称取水变化情况及其原因12延续取水申请基本情况表（共页，第页

3、）申请延续的取水标的城镇生活取水生活用水供水人口用水定额升/人·日年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%）m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以√标示）水电：一般水电（）；抽水蓄能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）；贯流式水冷（）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kw h设计年利用小时h年取水量

4、万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3出现月份：12延续取水申请基本情况表（共页，第页）水井工程（凿井取水必备页）井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充说明12延续取水申请基本情况表（共页，第页）提水工程（提水取水必备页）工程名称设计扬程（m）水泵型号设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）

5、年取水总量（万m3）备注补充说明12延续取水申请基本情况表（共页，第页）引水工程（引水必备页）取水建筑物名称取水建筑物主要特征值设计引水流量（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充说明12延续取水申请基本情况表（共页，第页）蓄水工程（水利水电必备页）工程名称水源名称集雨面积(km2)库容特征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)（适用引水发电）总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3)死水位(m)库容(万m3)工程设计任务、相应保证率及近5年来的实

6、际保证程度水量调度方案及运行情况等水资源监测方案最小下泄流量的执行情况及工程保障措施12节水、计量和退水情况节水措施节水制度水平衡测试节水工艺和措施（水电类主要叙述技术供水内容）取水计量设施计量方式类型□在线；□非在线；□无计量。污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量（t/a）退水地点退水计量设施计量方式类型□在线；□非在线；□无计量。退水水质（包括主要污染物名称和总量）退水地点水功能区管理要求退水水质是否符合水功能区管理要求退水变化情况及其原因延续取水申请基本情况表（共页，第页）12延续取水申请基本情况表

7、（共页，第页）实际取退水情况及取水计划执行情况单位：（）年度批复的取水计划1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际取水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际退水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年超计划取水原因（）年度批复的取水计划1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际取水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际退水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3

8、月6月9月12月全年超计划取水原因12延续取水申请基本情况表（共页，第页）实际取退水情况及取水计划执行情况（续）单位：（）年度批复的取水计划1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际取水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年（）年度实际退水情况1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月全年超计划取水原因（）年