单身交友俱乐部会员登记表 统一编号

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2、离异带孩□丧偶带孩□丧偶不带孩□不限兴趣爱好才貌要求其它代理人资料姓名身份证号码与会员关系家庭住址工作单位住宅电话单位电话手机代理人担保本人担保所代理的当事人婚姻状况及基本情况属实，并愿意为此承担法律责任。代理人签名：年月日备注：填表人签字：经办人审核签字：