康复物理治疗申请单

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1、xxx医院康复医学中心物理治疗申请单姓名性别年龄病区/床号住院号诊断及评定治疗目的治疗部位注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）治疗项目□经皮神经电刺激治疗TENS□神经肌肉电刺激治疗NMES□Burst治疗□直流电药物离子导入治疗□普通针刺（体针）治疗□电针治疗□超声波治疗□高电位治疗□干扰电治疗□温热电脉冲治疗□骨折治疗仪□肢体气压治疗□(肌电皮温)生物反馈仪□颈椎/腰椎牵引□中药熏洗治疗□减重支持系统训练□(肘/膝/踝)CPM机□推拿/手法治疗□平衡功能障碍治疗仪□功能性牵引□器械运用指导□电动起立床□蜡疗□其他治疗频率:□Qd□Bid□Tid□其他治疗地点:康复

2、医师:年月日00市第二医院康复医学中心物理治疗记录单姓名性别年龄病区/床号住院号临床诊断康复评定物理治疗记录日期治疗项目治疗内容(部位、剂量、频率、时间等参数，及病人情况)治疗师治疗地点：