住院病历(痛经).doc

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1、xxxxxxxxxxx住院病历姓名xxx职业农民性别女工作单位xxxxxxxxxxx人年龄46岁病史叙述者患者本人可靠婚姻已婚住址xxxxxxxxxxx人籍贯xxxxxx入院日期2015-10-15:00民族汉族记录日期2015-10-1516:00主诉:左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹胀、便秘，一直未予重视。五天前在外院行上腹部ＣＴ检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移”，两天前于我院门诊做胃镜检查示“

2、胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜”，今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病程中患者无发热、咳嗽，无气急、胸闷，无尿痛、尿急，无皮疹。目前患者精神可，睡眠可，食纳差，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，发病至今体重减轻6斤。既往史：有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒、冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：已婚已育，现有2子3女，家人体健。家族史：家族中无遗传性

3、疾病及传染病史。体格检查体温37oC脉搏100次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg体重66kg发育正常，营养中等，体型偏瘦，呈急性面容，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性欠佳，无黄染、苍白、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节、蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及疤痕。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。双眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。双耳无流脓及乳突压痛，听

4、力正常。鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体无红肿，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。呼吸运动两侧相等。两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏

5、动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位位于锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米，心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音，无异常动脉搏动。腹部：1腹对称，可见胃型，无腹壁静脉曲张，无皮疹、瘢痕。无压痛、反跳痛，肝、脾和双肾未触及。无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音。肛门与直肠未xxxxxxxxxxx（续页）查。脊柱正常，四肢关节无畸形、红肿，关节活动不受限。四肢肌力、肌张力正常。深浅感觉存在，腹壁反射、提睾反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射存在。专

6、科情况急性病容，体型偏瘦，锁骨上淋巴结无肿大，腹部外形对称，无局限性隆起，可见胃型，无腹壁静脉怒张，无腹肌紧张，下腹部压痛明显、无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音，直肠指检正常，未发现肿物。辅助检查1.上腹部ＣＴ（2011-12-04，南京市中医院）：胃体下部胃窦区恶性占位，侵及浆膜面伴胃内容物大量储留。印象：胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移。2.胸部X片（2011-12-05，南京市第一人民医院）：正常。3.心电图（2011-12-05，南京市第一人民医院）：窦性心动过缓。

7、4.胃镜（2011-12-07，南京市第一人民医院）：食管黏膜色泽正常，黏膜血管纹理清晰，齿状线清晰。贲门黏膜光滑，开闭可。胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜.。初步诊断：xxxxxxxxxxx医师签名：/xxx1