个人婚育情况证明表.pdf

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1、个人婚育情况证明姓名身份证号联系电话本人户籍地址信息现住地址姓名身份证号联系电话配偶信息户籍地址结婚史结婚日期配偶姓名婚姻状况变化原因变化日期第一次初婚□离婚□丧偶结婚信息第二次□再婚□复婚□离婚□丧偶第三次□再婚□复婚□离婚□丧偶曾生育____男____女，曾收养____男____女孩次姓名性别出生日期是否符合政策是否亲生子女一孩□是□否□是□否信息二孩□是□否□是□否三孩□是□否□是□否以上承诺内容全部属实。提供证明材料全部真实，如本人承诺内容与实际不符，愿承担全部责任。声明人签名：(手印）经核实，该

2、同志在我辖区期间，未发现与上述生命之中不符合的婚姻情况和生育（或收养）情况，特此证明。单位公章：单位公章：村经办人：乡（镇）经办人：（居）计生办意委员会联系电话：见联系电话：意见年月日年月日单位公章：县级卫生计生经办人：局意见联系电话：年月日