从_临证指南医案_看叶天士运用麦门冬汤的经验.pdf

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1、北京中医药大学学报（中医临床版）2011年1月，18（1）·37··经典研读·从《临证指南医案》看叶天士运用麦门冬汤的经验*孙晓光1彭越2（1北京中医药大学基础医学院北京100029；2中日友好医院）关键词：临证指南医案；麦门冬汤；经验中图分类号：R289.2叶天士是清代著名医学家，对后世影响极大，法，于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津其《临证指南医案》中选用了《伤寒论》方42张及液队中，又增入半夏辛温之味，以开胃行津而润肺，《金匮要略》方27张。书中明确提出用张仲景方或岂特用其利咽下气哉！顾其利咽下气，非半夏之功，

2、遵循张仲景心法以及虽未明确指出但印迹明显的实善用半夏之功也。”病例在500例以上。通过分析可以看出叶氏善于活从《临证指南医案》中可以看出，叶天士对于麦用经方，是师古而不泥古的典范。门冬汤的认识是倾向于“火逆”的，把使用麦门冬汤麦门冬汤是张仲景《金匮要略》中的重要方剂，的重要指征放在养胃阴上。最有说服力的证据在原文：“大（火）逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门于，叶天士应用麦门冬汤最基本的化裁之一是去半冬汤主之。”在《临证指南医案》中，叶天士大量化裁夏。如《临证指南医案·虚损门》记载：“胡（四三）补使用了麦门冬汤，把麦门冬汤作为

3、清养肺胃之阴的三阴脏阴，是迎夏至生阴。而晕逆，欲呕，吐痰，全是重要方剂，且以养胃阴为中心，兼及其他脏腑。其加厥阳犯胃上巅，必静养可制阳光之动。久损重虚，用减变化灵活多样，把应用范围由《金匮要略》中的劳甘缓方法。金匮麦门冬汤去半夏。”又如《临证指南复、肺痿病拓展到虚损、咳嗽、吐血、肺痿、三消、郁、医案·虚损门》记载：“华（三七）春深地气升，阳气疟、温热、疮疡等病证。通过对《临证指南医案》中麦动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》：‘劳者温之。’夫门冬汤化裁运用经验的总结，对于我们加深对麦门劳则形体震动，阳气先伤。此温字，乃温养之义，

4、非冬汤的理解以及提高临床疗效大有裨益。温热竞进之谓。劳伤久不复元为损，《内经》有‘损者1麦门冬汤以养肺胃之阴为核心益之’之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，麦门冬汤本身是以肺胃作为主要治疗脏腑的。培生生初阳，是劳损主治法则。春病入秋不愈，议从对于原文一直有2种争议，一种认为原文应是“大中治。据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫逆”，一种认为原文应是“火逆”，明代以后的文献持为宜。金匮麦门冬汤去半夏。”“火逆”观点的学者占了上风。两派学者的观点各有由于麦门冬汤原方治疗的是胃中津液枯竭、虚所长，并不矛盾。持“大逆”观点的

5、医家认为：此证胃火上炎犯肺，所以叶天士应用麦门冬汤最多的病症气先虚，脾不能生肺，气不能归原，故而大气上逆而为咳嗽和吐血，占应用麦门冬汤总病例的90%，而喘鸣。《古今名医方论》引持“火逆”观点的医家喻嘉以胃阴虚为主症的医案也接近90%。叶天士对麦门言所言：“此方治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之冬汤的第2个重要突破就是以北沙参替换人参，将良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热原来治疗胃阴虚虚火上逆证的麦门冬汤演变为清转炽者，徒知与火热相争，弗知补正气以生津液，不养肺胃阴的方剂。如《临证指南医案·咳嗽门》记载：惟无益而反害之矣

6、。凡肺病有胃气则生，无胃气则“久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼，议养胃阴。死。胃气者，肺之母气也。《本草》有知母之名，谓肺北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣。”又藉其清凉，知清凉为肺之母也。又有贝母之名，谓肺如《临证指南医案·咳嗽门》记载：“上年夏秋病伤，藉其豁痰，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽冬季不得复元，是春令地气阳升，寒热咳嗽。乃阴弱喉不利之证，而屡不应者，名不称矣。孰知仲景妙体质，不耐升泄所致。徒谓风伤，是不知阴阳之义。孙晓光，男，在读博士生，讲师*北京中医药大学校级课题·38·北京中医药大学学报（中

7、医临床版）2011年1月，18（1）北参、炒麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。”规律，特从以下几方面总结应用麦门冬汤的指征。2麦门冬汤的加减规律（1）从形体而言，在医案中有如下描述。“阴虚（1）甘凉濡润法。主要适宜于燥热或木火升腾、体质”“形瘦色苍，体质偏热，而五液不充”“形体日灼烁胃阴的病证。常用麦门冬汤去半夏，以沙参易损”“形痿”“形色衰夺”“六旬又三，形体虽充，而真人参加石斛、玉竹、甘蔗汁。气渐衰”“木火易燃，营液久耗”。由此可见阴虚或劳（2）清养胃阴法。主要适用于温病后期胃阴不损是应用麦门冬汤的体质基础。复、胃气不醒者。常用

8、麦门冬汤去半夏，以沙参易人（2）从脉象而言，在医案中有如下描述。“脉数”参加生扁豆、佩兰叶，养阴之中兼化湿醒胃。“脉左尺坚”“脉耎”“脉搏大”“脉来虚芤”“脉细数”（3）滋胃益气法。对于在胃阴虚的基础之上，由“脉象细涩”“脉左坚右弱”“诊脉左手平和，尺中微于久嗽、气泄、热伤元