血液净化-概述.ppt

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1、血液净化-概述深圳市第二人民医院重症医学科任迪2/48血液净化—Bloodpurification4基本知识（概念、模式、适应症）1235血管通路的建立置换液的配制抗凝应急预案、问题解答3/48基本知识血液净化：利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物，异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正体内内环境紊乱的一组治疗技术。CRRT：>24h；IRRT：<24hCRRT优势：血流动力学更稳定；水和溶质的清除更和缓；清除溶质，水电解质和酸碱的纠正更佳；4/48适应症血浆置换适应症：1、重症肝病：重症肝炎、严重肝坏死、肝衰；2、胶原病、自身免疫性疾病：SLE、重症

2、肌无力、多发性硬化、骨髓瘤…3、肾脏疾病：局灶性硬化…4、其它：高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒…1、容量负荷过多；2、清除溶质：急性肾衰+心衰，肾衰+脑水肿…3、急性肾衰有合并症；4、酸碱、电解质紊乱；5、非肾脏疾病：SIRS、MODS、ARDS、重症胰腺炎、挤压综合征、肝性脑病、药物及毒物中毒…连续性治疗适应症：5/48治疗时机1、少尿（尿量<200ml/12h），无尿（尿量<50ml/12h）；2、严重代谢性酸中毒（PH<7.1）；3、氮质血症（血清尿素氮>30mmol/L）；4、高钾>6.5mmol/L或K快速上升；5、高热>39.5℃；6、Na>165m

3、mol/L或Na<115mmol/L；7、怀疑存在尿毒症相关性疾病（心包炎、脑病、神经病、肌病等）8、临床上明显的器官水肿；9、可透析毒物导致的中毒或药物过量；10、有肺水肿或ARDS危险性，但需大量输注血液制品的凝血功能障碍者。6/48基本模式血液透析滤过HDF：弥散+对流，中小分子血浆置换MPS，血液灌流HP：吸附，大分子物质血液滤过HF：对流，跨膜压，中小分子(500-5000)血液透析HD：弥散，浓度差，小分子(<300)7/48血透HD：弥散、浓度高→浓度低开始:浓度不同时间结束:浓度相同弥散是所有分子随机运动的一个结果(布朗运动)。TimePressure

4、由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，必须由机器来控制负压,以超滤脱水。血滤HF：对流、跨模压正压(推)TMP负压(拉)跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括滤器内血液侧的正压和置换液侧的负压血滤HF：对流、跨模压血滤HF：对流、跨模压TMP，膜通透系数KfClicktoeditMastertitlestyle各种净化技术对炎症因子的清除范围血脂蛋白(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份大分子双重过滤血浆中分子血滤血小分子透流灌置换吸附疗法13/48血管通路的建立股静脉颈内静脉锁骨下

5、静脉置换顺序的选择颈内静脉：男13~15cm，女12-14cm股静脉：19-20cm，25-30cm，10-14F导管直径单位：F=Fr，3F=1mm14/48导管一般情况下，不要动静脉端反接，无效循环15/48置换液的配制计算方法相对分子质量在数值上等于摩尔质量单位g/molml*浓度=g，g/(g/mol)=mol，mol*1000=mmol'NaCl，分子量为58.44'NaHCO3，分子量为84.01'KCl，分子量为74.55'葡萄糖，含有1H2O，分子量为198.17'硫酸镁，含有7H2O，分子量为246.48'氯化钙注射液CaCl2·2H2O，分子量为1

6、47.02'葡萄糖酸钙C12H22CaO14·H2O，分子量为448.40eg:Na=(NaCl量*0.009/58.44+NaHCO3量*0.05/84.01)*1000/总液体量/1000)配方调整慢性：第一个24h内血清钠变化速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；急性：48h内血钠下降至120mmol/L以下，以1~2mmol/L.h速率提升至130mmol/L以上；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高于血钠10mmol/L左右低钠血症：24h内下降幅度10%以内，0.5~0.7mmol/L.h；以避免脑水肿及颅内高压；低于血钠10mm

7、ol/L左右高钠血症：配方调整19/48滤器的选择在超滤面积相同的滤器中，选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活补体系统、对凝血影响小血流阻力小的滤器。20/48抗凝评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症21/48抗凝1、普通肝素：APTT1.5~2.52、低分子肝素：Xa全身抗凝局部抗凝无抗凝1、枸橼酸+钙剂2、肝素+鱼精蛋白高出血风险活动性出血Plt<60×109/LINR>2（外源性凝血）APTT>60s（内源性凝血）1、血流200-300ml/min2、前置换3、肝素盐水预